張　磊　鄒文俊

[關(guān)鍵詞]顱骨缺損；腦積水；治療體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R742.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)03(a)-140-01

顱骨缺損伴腦積水是顱腦損傷病人及術(shù)后常見(jiàn)的后遺癥，主要治療方法是外科手術(shù)治療，而腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)是常用方法。單純使用一種手術(shù)方法及分期手術(shù)雖能取得一定的治療效果，但術(shù)后反應(yīng)、并發(fā)癥以及費(fèi)用較多。

1臨床資料

我院自2001年初～2007年初共治療了30例顱骨缺損合并腦積水的病人。均于I期手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損的同時(shí)行同側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)。該組病人男性24例，女性6例。年齡最大62歲，最小16歲，平均39.3歲。顱骨缺損的原因有：顱腦外傷20例，高血壓病腦出血10例。顱骨缺損直徑在3～12cm。均合并有不同程度的腦積水，并產(chǎn)生一定的臨床癥狀。手術(shù)時(shí)間在3-6個(gè)月。多數(shù)在3—4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

2治療方法

所有病人術(shù)前化驗(yàn)檢查均無(wú)明顯異常，并且無(wú)感染情況存在。術(shù)前常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，了解顱內(nèi)壓力，化驗(yàn)?zāi)X脊液情況。根據(jù)結(jié)果選擇合適的分流管。穿刺點(diǎn)選在顱骨缺損側(cè)。如作腦室前角穿刺，穿刺點(diǎn)在前額發(fā)際內(nèi)中線旁2.5cm處；作腦室后角穿刺，穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上5-6cm，中線旁3cm處：作腦室三角部穿刺，穿刺點(diǎn)在外耳道上方及后方各4cm處。修補(bǔ)材料均采用醫(yī)用金屬鈦板。手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，自顱骨缺損處原切口進(jìn)入，依次分離頭皮、顳肌及硬腦膜各層，注意不要分破假性硬腦膜，如果分破，要嚴(yán)密縫合。后還納已塑型好的鈦網(wǎng)材料并且固定。接著行同側(cè)腦室穿刺術(shù)，并沿皮下放置相應(yīng)壓力的引流管引流到腹腔。此處要注意的是：①原切口接近腦室穿刺點(diǎn)時(shí)可牽開(kāi)皮膚切口，在缺損骨緣外鉆孔穿刺；如果原切口離穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)的情況下要在同側(cè)腦室穿刺點(diǎn)處另做一切口穿刺引流。②術(shù)中根據(jù)腦壓的情況決定手術(shù)順序。如果腦壓不高，先行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后再行腦室一腹腔分流術(shù)。如果壓力過(guò)高，腦組織較膨出，骨瓣還納相對(duì)較困難，要先行腦室一腹腔分流術(shù)，放出適當(dāng)?shù)哪X脊液。達(dá)到骨瓣恰好放平為最好。目的一方面是骨瓣還納容易，另一方面可減少死腔，避免術(shù)后皮瓣下積液和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)中注意勿使分流管受壓，并懸吊假性硬腦膜。④術(shù)后加壓包扎。

3結(jié)果

20例病人均于術(shù)后8d拆線，無(wú)感染情況出現(xiàn)，有2例病人出現(xiàn)少量皮下積液，經(jīng)穿刺后加壓包扎等處理后緩解。隨訪1年后，修補(bǔ)的顱骨無(wú)松動(dòng)，復(fù)查頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，其他臨床癥狀也有明顯的改善。

4討論

顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率為1-3％～8.0％。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷所致的腦脊液回流及吸收障礙是造成交通性腦積水的根本原因。由于去骨瓣減壓，腦組織膨出明顯，腦室系統(tǒng)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和內(nèi)部的壓力發(fā)生改變，腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)障礙，發(fā)生交通性腦積水。Czosnyka等研究也認(rèn)為，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)雖然可降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液的循環(huán)阻力，但長(zhǎng)時(shí)間失去顱骨的保護(hù)，影響了原來(lái)的腦脊液動(dòng)力循環(huán)系統(tǒng)，容易引起腦室擴(kuò)大、腦積水，故建議盡早進(jìn)行顱骨成形術(shù)。腦室內(nèi)壓力高于大氣壓，將腦組織向顱骨缺損處推移，而向外膨出的腦組織牽拉腦室壁向外，增加了腦室容量，加重腦積水。若腦脊液回流障礙較重，則形成高壓性腦積水。此類腦積水均可歸于交通性腦積水，均是腦室腹腔分流術(shù)的良好適應(yīng)證。

我院以前對(duì)顱骨缺損伴腦積水常作分期手術(shù)，術(shù)后常遺有不同程度的如頭痛、頭昏、焦躁不安及憂慮、反應(yīng)遲鈍及注意力不集中等腦積水癥狀或顱骨缺損綜合征。如顱骨修補(bǔ)術(shù)中常因腦積水致缺摜區(qū)腦膨隆明顯使顱骨修補(bǔ)塑形不理想，術(shù)后常出現(xiàn)頭痛等腦積水表現(xiàn)；先行腦室一腹腔分流術(shù)，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)的分期手術(shù)常因腦脊液的過(guò)度引流致骨窗腦組織塌陷，修補(bǔ)后臨床癥狀改善不明顯，頭顱CT及MRI檢查示修補(bǔ)區(qū)硬膜下積液或硬膜外積液，常需手術(shù)暫時(shí)堵塞引流管，待腦組織膨隆后再作顱骨修補(bǔ)術(shù)。這樣不僅造成患者手術(shù)次數(shù)增多。增加心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了患者痛苦。但我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)有些病人可以兩個(gè)手術(shù)一次性完成，同時(shí)同側(cè)一期手術(shù)還避免了術(shù)中改變體位的麻煩，減少了感染的機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)治療顱骨缺損伴腦積水是一種安全有效的方法。兩種手術(shù)相互配合協(xié)調(diào)能減輕術(shù)后反應(yīng)及手術(shù)次數(shù)，能顯著減少其術(shù)后分流過(guò)度及硬膜下積液或血腫發(fā)生率，是更為理想有效的治療策略。對(duì)減少分期手術(shù)或單一手術(shù)并發(fā)癥有較好的指導(dǎo)意義。故顱骨缺損并腦積水患者同期手術(shù)療效確切，顱骨塑型滿意，腦積水改善，來(lái)見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，精神壓力小，值得臨床推廣使用。