劉建軍　劉傳寶

[摘要]目的：探討抗結(jié)核藥物對(duì)乙肝病毒攜帶者合并肺結(jié)核患者肝功能的影響。方法：對(duì)比分析乙肝病毒攜帶者大三陽(yáng)、小三陽(yáng)合并肺結(jié)核患者和乙肝病毒陰性肺結(jié)核患者，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后肝功能損害情況。結(jié)果：270例病例中。肝功能損害總的發(fā)生率為23.7％(64／270)，乙肝病毒攜帶者發(fā)生肝功能損害的比率明顯高于對(duì)照組，大三陽(yáng)組和小三陽(yáng)組發(fā)生肝功能損害的情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，乙肝病毒攜帶者肝損害發(fā)生的時(shí)間早，程度較嚴(yán)重。結(jié)論：乙肝病毒攜帶者在服用抗結(jié)核藥物后更易引發(fā)肝損傷，在臨床上應(yīng)注意觀察，保護(hù)患者肝功能。

[關(guān)鍵詞]抗結(jié)核藥物；乙肝病毒攜帶者；肺結(jié)核；肝功能

[中圖分類號(hào)]R575.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)03(a)-043-02

我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，乙肝病毒攜帶者為10％，同時(shí)也是世界上22個(gè)肺結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，肺結(jié)核合并乙肝病毒攜帶者較為常見(jiàn)。肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核核藥物后，部分患者肝功能會(huì)有不同程度的損害。為了探討抗結(jié)核藥物對(duì)肺結(jié)核合并乙肝病毒攜帶者的肝功的影響，現(xiàn)將我院近兩年來(lái)住院肺結(jié)核合并乙肝病毒攜帶的患者抗結(jié)核治療過(guò)程中，肝功能的損害及恢復(fù)情況報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

120例肺結(jié)核(初治結(jié)核桿菌呈陽(yáng)性)合并乙肝病毒攜帶者均為2006年1月-2007年12月我院結(jié)核病科患者，年齡16-,64歲，其中男92例，女28例。肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《結(jié)核病的診斷和治療指南》，全部為菌陽(yáng)病例，采用HREZ方案(每日服藥的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方案)，所有研究對(duì)象治療前檢測(cè)肝功能均正常，在抗結(jié)核治療過(guò)程中，應(yīng)用過(guò)其他損傷肝功能藥物的患者不作為本研究的對(duì)象。

通過(guò)乙肝五項(xiàng)檢測(cè)分為：①大三陽(yáng)組：即HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAg(+)52例，平均年齡42.2歲。②小三陽(yáng)組：即HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+)68例，平均年齡43.6歲。③對(duì)照組：同期住院肺結(jié)核患者(初治菌陽(yáng)，抗癆方案同前)乙肝五項(xiàng)檢測(cè)正常150例，平均年齡41.9歲。

1.2檢測(cè)方法

乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物檢測(cè)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法(ELISA)檢測(cè)。試劑為上?？迫A生物技術(shù)公司生產(chǎn)。肝功能采用奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀檢查，治療開(kāi)始后，每15天檢測(cè)一次肝功能，主要觀測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)血清總膽紅素(TBIL)變化情況，同時(shí)記錄患者臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差、乏力、肝脾腫大等。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶>正常高值的2倍，和(或)總膽紅素>正常高值的2倍，排除其他原因引起的肝損害。則認(rèn)定是抗結(jié)核藥物引起的肝損害。對(duì)有明顯肝炎癥狀，ALT、TBIL大于正常上限2倍以上者，停用部分抗結(jié)核藥，如利福平、吡嚎酰胺等，口服聯(lián)苯雙酯、肝太樂(lè)等護(hù)肝藥。

2結(jié)果

觀察肺結(jié)核病人270例，治療后出現(xiàn)肝功能損害78例，肝功能受損率28.8％，其中大三陽(yáng)組52例，肝損害23例，肝損害率44.2％。小三陽(yáng)組68例，肝損害27例，肝損害率39.7％。對(duì)照組150例，肝損害14例，損害率9.3％。經(jīng)臨床觀察，乙肝病毒攜帶者與對(duì)照組使用抗結(jié)核藥物后的肝損害發(fā)生率有顯著差異(P<0.01)。同時(shí)乙肝病毒攜帶者多伴有明顯的消化道癥狀、黃疸肝脾腫大，并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高幅度大于對(duì)照組。乙肝病毒攜帶者肝功能損害的發(fā)生時(shí)間多在15d左右，對(duì)照組則出現(xiàn)在30d左右，在停用部分抗結(jié)核藥物，同時(shí)服用護(hù)肝藥后，三組患者肝功能大部分在15d左右恢復(fù)。結(jié)果見(jiàn)表1。

3討論

在疾病的化學(xué)藥物治療過(guò)程中，許多藥物都會(huì)引起患者的肝功髓損害，而抗結(jié)核藥物是引起肝損害最常見(jiàn)的藥物。以HREZ為基礎(chǔ)的化療方案，是結(jié)核病治療的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方案，但部分可出現(xiàn)不同程度的肝損傷，尤其是HBV感染者，研究報(bào)道肝損害的發(fā)生率在30％-50％之間，這類藥物產(chǎn)生肝損害總的發(fā)生率為2.5％-34.9％。同時(shí)引發(fā)藥物性肝炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝功能衰竭。本次觀察120例肺結(jié)核合并乙肝病毒攜帶者中，大三陽(yáng)組與小三陽(yáng)組肝損害的發(fā)生率分別為44.2％和39.7％，與朱育銀等報(bào)道的結(jié)果相近。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，大三陽(yáng)組與小三陽(yáng)組肝損害率相差無(wú)顯著性(P>0.05)。而與對(duì)照組肝損害率差異性顯著(P<0.01)。研究表明，乙肝病毒攜帶者其肝臟存在著潛在的、隱匿性的肝損傷，通過(guò)乙型肝炎病毒介導(dǎo)的免疫損傷是造成肝細(xì)胞損害的重要原因，而抗結(jié)核藥物通過(guò)破壞肝細(xì)胞膜，影響肝細(xì)胞代謝，損傷機(jī)體免疫，從而加重了肝功能損傷。在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒攜帶者肝損害出現(xiàn)的時(shí)間較早，較多出現(xiàn)在用藥后15d左右。對(duì)照組則較晚出現(xiàn)，多在用藥后30d左右，而在肝功能恢復(fù)正常的時(shí)間上，三組之間差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，可能和藥物性肝損害的發(fā)生機(jī)制和醫(yī)生對(duì)肝損害檢測(cè)、治療有關(guān)。對(duì)于乙肝病毒攜帶者，不論大三陽(yáng)或小三陽(yáng)，在抗結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)中毒性或過(guò)敏性肝損傷的發(fā)病幾率是均等的，在出現(xiàn)肝損傷后，通過(guò)停用部分抗結(jié)核藥和保肝治療，減輕肝細(xì)胞的損傷程度或繼續(xù)損傷，對(duì)盡快恢復(fù)肝細(xì)胞的正常功能是很必要的，因此三組患者在肝損害的恢復(fù)時(shí)間上相近。通過(guò)本次觀察。對(duì)合并有乙肝病毒攜帶者的肺結(jié)核患者，應(yīng)密切關(guān)注肝損害的發(fā)生，每半月復(fù)查肝功能，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)調(diào)整化療方案，采用聯(lián)苯雙酯等預(yù)防性護(hù)肝治療，減輕患者的傷害，是臨床上應(yīng)密切注意觀察的。