高國慶　潘貴超　王輝奇　潘貴春　陳光明

關(guān)鍵詞 骨折 固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.094

資料與方法

1994～2003年收治的患者55例，56肢，男38例，女17例；年齡18～59歲，平均39.6歲。

致傷原因：高能量損傷45例46肢，其中車禍傷34例，高處墜落傷11例12肢；工業(yè)事故及運動傷10例。合并傷：顱腦損傷3例，胸腹部損傷5例，脊柱損傷7例，髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位5例，脛骨平臺骨折4例。

分型按Ruedi-Allgower分型(1979年)：Ⅰ型指脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面移位；Ⅱ型指有明顯的關(guān)節(jié)面骨折移位，但關(guān)節(jié)和干骺端骨折粉碎不嚴(yán)重；Ⅲ型指有關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重破壞，軟骨和干骺端嚴(yán)重粉碎性骨折,Ⅲ型又根據(jù)粉碎程度分為A、B、C 3種亞型。本組Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。開放性骨折19例。

治療方法：遵循祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念、筋骨并重的原則，重視軟組織損傷情況。手術(shù)方法:是急診手術(shù)的開放性和閉合性骨折在清創(chuàng)、外固定架固定后，如有必要可行有限切開內(nèi)固定。擇期手術(shù)的患者在勃朗架上制動，待腫脹消退或其他癥狀好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)。腓骨骨折依據(jù)軟組織損傷的程度選擇是否手術(shù)以及固定的方式?；颊哐雠P在透X線的手術(shù)臺上，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外側(cè)切口，采用鋼板固定，恢復(fù)下肢長度。在“C”型臂X線機透視下，以距下關(guān)節(jié)為中心，從距骨頸和跟骨后角的內(nèi)側(cè)面向外側(cè)分別穿入1枚松質(zhì)骨螺釘，穿過兩于創(chuàng)傷極重，軟組織損傷極重，污染重的則清創(chuàng)后單純跟骨牽引治療。層骨皮質(zhì)，使螺釘騎跨脛后血管神經(jīng)束。距骨頸螺釘必須與距骨滑車頂平行。利用模具在脛骨干上再固定兩枚皮質(zhì)骨螺釘。裝上外固定架后，通過延長加壓裝置延長支架，加大踝關(guān)節(jié)間隙。在“C”型臂X線機透視下，用點狀復(fù)位鉗復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，必要時可行踝前小切口螺釘固定；或采用踝前內(nèi)側(cè)切口通過骨窗恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖，并用螺釘固定。對干骺端及脛骨干骨折可用小切口螺釘固定。最后放松延長加壓裝置，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常間隙以及下肢的力線和長度。

結(jié) 果

本組55例經(jīng)5個月～7年，平均3.6年的隨訪?？紤]Pilon骨折的特點，參照Teeny-Wiss評分系統(tǒng)：本組病例總評分42～98分(平均88分)，其中優(yōu)良47例，骨折類型Ⅰ型骨折病人有2例評分中差，Ⅱ型骨折病人有2例評分中差，Ⅲ型骨折病人有4例評分中差，經(jīng)Ridit分析R=0.4646，P>0.05，說明治療三種類型骨折無明顯差異。

討 論

Pilon骨折為爆裂性的累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，由Ruedi和Allgower首先提出，此類骨折內(nèi)、外、后踝均受累，但損傷的焦點在踝上。損傷機理是作用力通過距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部的軸向擠壓力，同時有旋轉(zhuǎn)作用的剪切力，產(chǎn)生不同程度粉碎骨折，造成脛距關(guān)節(jié)面移位和干骺端基部粉碎性骨折。足部受傷時所處位置對產(chǎn)生骨折的類型起決定作用。當(dāng)足背屈時較寬的距骨前部進入踝穴造成擠壓和脛骨前緣骨折；足處于跖屈位時，可造成脛骨后緣骨折；中立位時，可造成脛骨下端“Ｔ”型骨折，并且脛骨前、后緣均有骨折。凡經(jīng)踝部的軸性暴力損傷的病例，踝部腫脹伴下肢短縮畸形，應(yīng)考慮Pilon骨折的可能本組應(yīng)用有限內(nèi)固定輔以外固定27例，其中，輔以跟骨牽引2例，輔以外固定支架24例，輔以石膏托固定1例。有限內(nèi)固定輔以跟骨牽引及石膏托固定是嚴(yán)重開放骨折、軟組織損傷重度污染時所采取的姑息治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用?，F(xiàn)僅對24例有限內(nèi)固定輔以外固定支架病例進行探討。

由于Pilon骨折內(nèi)固定手術(shù)需大面積顯露，手術(shù)創(chuàng)傷大，對骨折端的血液循環(huán)破壞大，暴露時間長，而且內(nèi)固定本身還需占據(jù)有限的軟組織空間，故易造成皮膚壞死、傷口閉合困難、內(nèi)固定外露、骨質(zhì)外露、骨不愈合、延遲愈合和感染。外固定架固定治療骨折，越來越多地應(yīng)用于臨床，但由于外固定架本身對骨折移位的復(fù)位(特別是粉碎骨折的復(fù)位)作用有限，單純使用時骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位，所以其治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取決于骨折斷端間的力學(xué)穩(wěn)定性^[1]，如果骨折斷端間緊密接觸，軸向壓力97%由骨折端傳遞，否則軸向壓力幾乎全部由外固定架承擔(dān)^[2]。對于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一個極不穩(wěn)定的界面，這樣就增加了骨不愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥的危險。近年來，有些學(xué)者建議對有明顯移位的骨折實施切開復(fù)位而后外固定的方法^[3]。對于Pilon骨折，小切口即可顯露骨折端，并完成簡單內(nèi)固定的需要，對軟組織和骨膜的損傷較輕，可以使骨折端承擔(dān)絕大部分的軸向壓力。同時切開復(fù)位不僅可以更清楚地選擇骨折遠(yuǎn)端骨圓針的入點，減少超關(guān)節(jié)固定的機會；還可以清除骨折斷端間的積血，減輕軟組織內(nèi)的壓力，避免軟組織內(nèi)張力過高引起的并發(fā)癥。骨折的解剖復(fù)位能減少血腫引起的機化，有利于骨折端的骨痂生長，縮短骨折愈合時間。有限內(nèi)固定輔以外固定支架55例中有47例Teeny-Wiss評分均為優(yōu)或良。本組對于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的療效就說明了這些。

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折療效經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異，說明困擾Pilon骨折療效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特別是合并嚴(yán)重軟組織損傷及骨的開放性損傷的這一類Pilon骨折，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療是目前比較優(yōu)越的治療方式。

參考文獻(xiàn)

1 Barbieri R,Shenk R, Koval K,et al.Hybrid extermal fixation in the treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1996,332:164.

2 劉運鵬,姜俊杰,王海.單側(cè)縱軸動力外固定器治療脛腓骨骨折至骨延遲不愈合的生物力學(xué)的研究與臨床.中華骨科雜志,2007,9(10):607.

3 李起鴻.骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用中的幾個問題.中華骨科雜志 2006,10:604.