金龍虎

摘 要 目的：為了提高對糖尿病(DF)的認(rèn)識(shí)，改善病人生活質(zhì)量，探索糖尿病足病的誘因及最佳治療方法。觀察治療63例DF患者，其主要誘因由于周圍神經(jīng)病變，周圍血管病變，均為足部潰病變的基礎(chǔ)。方法：62例DF病人大部分進(jìn)行了踝/肱指數(shù)AIBI)測定及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，本組均給予降糖(胰島素)對癥及支持療法；足量高效聯(lián)合使用抗生素抗感染；壞疽局部及時(shí)減壓清創(chuàng)，保持創(chuàng)口濕潤環(huán)境；擴(kuò)血管抗凝，營養(yǎng)神經(jīng)藥物及不同時(shí)期給予不同的中藥口服。結(jié)果：本組3例截肢，8例截趾，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行自體大隱靜脈搭橋再造脛-腓動(dòng)脈旁路術(shù)，其余49例全部治愈。結(jié)論：62例DF患者發(fā)病都有明確誘因，肢端神經(jīng)病變對溫、痛覺感知缺失，破壞了正常防御功能所致占本組病例85%(穿新鞋不合適的擠壓傷，自發(fā)性水皰破潰、燙傷、剪甲傷、皮膚皺裂、腳癬感染等)，周圍血管病變，通過本組病例觀察結(jié)果表明，最易發(fā)生于膝以下的脛腓動(dòng)脈，脛動(dòng)脈狹窄多見，下肢中膜動(dòng)脈鈣化更為突出，靜息痛，間歇性跛行為其典型的臨床表現(xiàn)占本組病例的30%，周圍血管狹窄乃至下肢動(dòng)脈完全閉塞是導(dǎo)致截肢及久不愈合的重要原因。

關(guān)鍵詞 糖尿病足 踝/肱指數(shù) 肢端壞疽

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.093

1996～2006年收治入院的62例DF患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

資料與方法

臨床資料：62例DF患者，男40例，女22例；發(fā)病年齡＜60歲19例，＞60歲43例；病程：3～5年20例，5～10年10例，＞10年32組。壞疽按waygne分類標(biāo)準(zhǔn)，O級(jí)：皮膚無開發(fā)性病灶但屬高危足。I級(jí)：皮膚有開放性淺表潰瘍占38%Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)肌腱潰瘍占28.8%。Ⅲ級(jí)：深部潰瘍出現(xiàn)骨髓炎占16.8%。Ⅳ級(jí)：整個(gè)足趾或前足的潰瘍壞疽占9.4%。Ⅴ級(jí)：全足壞疽占7%。

臨床特點(diǎn)：①發(fā)病部位：足趾踝部遮骨36例，足跟7例，踝部6例，足底4例，足背4例，膝下至足2例，整個(gè)單足3例。②神經(jīng)病變：手足麻木刺痛，感覺異常52例。③血管病變，患肢沉重酸脹，靜息病，間歇性跛行18例，踝/肱指數(shù)＜0.7者20例，＜0.3者6例。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱34例，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失16例。④誘發(fā)因素：穿新鞋壓迫傷8例，挑胼胝、剪趾甲傷9例，蚊蟲叮咬抓破6例，足部皸裂感染6例，燙傷(熱水袋、烤燈、理療、洗腳水溫度過熱)16例，趾間霉菌感染8例，自發(fā)性水泡破潰潰瘍9例。⑤干性壞疽8例，濕性壞疽32例，混合性壞疽20例。

綜合治療：①給予胰島素治療，使血糖盡快達(dá)標(biāo)，尤其伴酮癥酸中毒或高滲綜合征，給予小劑量胰島素靜脈輸注，盡快糾正代謝紊亂，伴糖尿病腎病低蛋白血癥者補(bǔ)充小量白蛋白，有利于傷口愈合，伴心腦大血管病變給予相應(yīng)對癥治療。②控制感染：治療開始未知病原菌情況下，使用廣譜抗生素，在病原菌明確后抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜，從聯(lián)合至單個(gè)用藥轉(zhuǎn)變，對深部感染較重者用生理鹽水，清洗后將645-2 20mg，胰島素10“慶大霉素8”混合液濕敷局部。同時(shí)給予中藥清熱解毒，化瘀利濕之品，仙方活命飲加減口服。③壞疽局部處理：對較重局限張力大的壞疽及時(shí)切開減壓，根據(jù)全身狀況清創(chuàng)放置引流，對于肢端蒼白，劇痛涼冷，缺血性下肢動(dòng)脈完全閉塞癥，為了挽救生命，清除壞死組織及時(shí)截肢。④股動(dòng)脈溶栓，由近端大血管粥樣硬化潰瘍斑塊形成膽固醇栓子，栓塞足趾動(dòng)脈“導(dǎo)致足趾青紫綜合征”或足背動(dòng)脈消失ABI＜0.5以下者及時(shí)給予股動(dòng)溶栓(利多卡因100mg、罌粟堿30mg、前列腺素E1 100μg、尿激酶10)分別加入0.9%生理鹽水20ml，并依次患肢股動(dòng)脈注射每日1次，療程10～15天，并加用益氣化瘀、散結(jié)通絡(luò)自擬“通脈靈”的中藥口服。⑤擴(kuò)血管抗凝藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如654-2，川芎嗪、丹參、葛根素、蝶脈靈、前列腺素E1，彌可保等藥物酌情給予。

結(jié) 果

本組62例，截肢3例，截趾8例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行自體大隱靜脈搭橋，再造脛-腓動(dòng)脈旁路術(shù)2例，其余49例，全部治愈，最長住院時(shí)間45天，平均25天出院。

討 論

糖尿病足是一種慢性進(jìn)行性損傷四肢大小微血管，神經(jīng)肌腱骨骼病變及各種損傷合并感染等多種致病因素所致，因此即有糖尿病內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有局部感染壞疽或壞死的外科疾病的癥狀與體征，其主要是糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變?yōu)樽悴繚儾∽兊幕A(chǔ)，溫痛覺的缺失防卸保護(hù)功能降低，最易受損，加之高血糖狀態(tài)下抑制粒細(xì)胞的吞噬功能，利于細(xì)菌生長易引起微生物侵襲，感染易擴(kuò)散，速度極快。此病可防可治，我們體會(huì)，醫(yī)生在診治DM患者時(shí)，只要仔細(xì)檢查雙足，觸摸足背動(dòng)脈，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危足，現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為“高危足也是糖尿病足”，同時(shí)對患者進(jìn)行足保護(hù)教育及早做ABI篩查，及早預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)，這是降低糖尿病足發(fā)生的最捷徑的方法，預(yù)防勝于治療。

治療中，注重四個(gè)結(jié)合：內(nèi)外科結(jié)合，預(yù)防與治療結(jié)合，整體與局部結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，六個(gè)環(huán)節(jié)，降糖：本組痊愈患者經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療出院時(shí)血糖接近正常，但隨著病情好轉(zhuǎn)胰島素用量也要逐漸減量，以防低血糖發(fā)生；對癥及支持療法，也是治療本病的前提和條件；抗感染做到重錘猛擊，有效控制感染；股動(dòng)脈溶栓，用于DF患者因其下肢血管閉塞，足背動(dòng)脈消失的患者，使藥力集中、直達(dá)病所，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)建立，改善肢端缺血即疼痛癥狀，并促進(jìn)壞疽愈合。用此法成功治療28例；壞疽局部及時(shí)切開減壓、清創(chuàng)(蠶食法)引流、換藥(濕敷)促進(jìn)肉芽組織生長；重新恢復(fù)足部的循環(huán)，治療DF時(shí)由始至終應(yīng)用血管擴(kuò)張和微循環(huán)改善劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑，通過血管抗凝降低血液黏滯性而改善肢端供血，有利于傷口早期愈合。

總之糖尿病足預(yù)防勝于治療，杜絕各種誘因，積極進(jìn)行足病篩查工作，對病人進(jìn)行足保護(hù)教育，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦發(fā)病，4個(gè)結(jié)合、6個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)要環(huán)環(huán)相扣，是治愈糖尿病足降低截肢行之有效的方法。