郭保軍

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.087

中毒的早期診斷

百草枯可以經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道吸收。一般情況下，完整的皮膚能夠有效阻止百草枯的吸收，但若皮膚有破損或陰囊部長時間、大量接觸，仍有可能引起全身毒性。百草枯不揮發(fā)，如正確噴灑，霧滴較大不易被吸入肺而致全身中毒。經(jīng)靜脈途徑中毒極為少見，但若中毒病情更加兇險^[1]。臨床上常見的多為自服或誤服，經(jīng)患者自訴或其他知情者描述，診斷多不困難。但百草枯中毒后有相對穩(wěn)定時期，血、尿檢測百草枯的方法尚未普及，毒物接觸史不明時診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預(yù)后。有條件醫(yī)院應(yīng)盡快對血、尿進行百草枯的定性、定量測定；尿檢為陰性時，應(yīng)6小時后再次測定，以防漏診，血清百草枯定性定量分析可判斷中毒的嚴重程度和預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。

中毒的治療

清除毒物，減少吸收：皮膚污染者要盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗后并用大量清水徹底沖洗?？诜卸净颊?，立即用2%碳酸氫鈉液洗胃，緊急情況下也可以用清水洗胃。動物實驗顯示，百草枯主要在小腸吸收，在胃內(nèi)吸收很少^[2]。如果在百草枯進入小腸前徹底洗胃，將大大減少百草枯的吸收。若有消化道出血時，可用去甲腎上腺素鹽水(每100ml鹽水加8mg去甲腎上腺素)洗胃，既有利止血，又可收縮胃黏膜延緩毒物的吸收。百草枯在腸道內(nèi)長時間存留將增加百草枯的吸收，所以洗胃后應(yīng)盡快給予吸附劑及導(dǎo)瀉劑，常用吸附劑為漂白土和活性炭(每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭可吸附8～10g百草枯)。漂白土一般配成15%的溶液，成人1000ml，兒童15ml/kg，直接口服或經(jīng)胃管注入；活性炭一般成人100g，兒童2g/kg，配成20%混懸液口服或經(jīng)胃管注入。同時使用甘露醇、硫酸鎂導(dǎo)瀉，直到吸附劑從糞便中排出，必要時可重復(fù)使用。生大黃具有抗過氧化損傷、抑制炎癥反應(yīng)作用，又有導(dǎo)瀉功效，臨床試用有一定效果^[3]。

清除血液中的百草枯，加速排出

補液、利尿：百草枯主要以原形經(jīng)腎小球濾過和腎小管主動排泄，在腎小管很少吸收，所以應(yīng)嚴密檢測腎功能，適量輸液利尿保持足夠的腎臟灌流量，以便于百草枯的排出。

血液凈化：目前臨床上常用血液透析(HD)和血液灌流(HP)治療百草枯中毒。一般認為，早期進行HP、HD，從毒物動力學(xué)上講對百草枯有一定的清除作用。血液中的百草枯與血運豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予HP或HD。隨著血中百草枯的下降，器官中百草枯將部分釋放，或較少的量。因此，適時的HP或HD將減輕百草枯對靶器官的損害。HP或HD雖能對血液中的百草枯起到一定的清除作用，但并不能有效改善預(yù)后。Hampson等發(fā)現(xiàn)，如果血液中百草枯濃度超過30mg/L，無論服毒多長時間，何時進行血液透析(HD)或HP，也無論是單次或重復(fù)HD或HP，均不能改善患者預(yù)后。

免疫抑制劑應(yīng)用：百草枯中毒引起的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)的損傷有關(guān)，免疫抑制劑可以對抗非特異性炎癥，抑制粒細胞和巨噬細胞釋放氧自由基，從而抑制肺損傷和肺纖維化。臨床實踐證明，在出現(xiàn)肺損傷之前早期、足量應(yīng)用免疫抑制劑，對預(yù)防肺纖維化有一定作用，一旦出現(xiàn)應(yīng)用無意義。

抗氧化劑：百草枯中毒可在細胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，引起細胞膜脂質(zhì)過氧化，從而造成組織細胞損害。抗氧化劑維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽、過氧化物歧化酶等能減輕百草枯中毒所致的過氧化損傷。

競爭劑：心得安可與肺組織中的百草枯相競爭；維生素B2與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同屬季胺類，能對抗百草枯的吡啶結(jié)構(gòu)；二者均能拮抗肺泡細胞對百草枯的攝取，早期應(yīng)用可能有一定效果。避免氧療：除非出現(xiàn)嚴重低氧血癥外，盡量避免吸氧，僅在PaO₂＜40mmHg或出現(xiàn)ARDS時給氧，盡量短時間低流量吸氧，或呼氣末正壓呼吸機給氧。禁用高壓氧。

對癥支持治療：注意口腔護理，口腔黏膜損傷者要給以局部處理；疼痛劇烈者可給以止痛劑；注意營養(yǎng)物質(zhì)供給，胃管腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈腸外營養(yǎng)；要防治感染，補充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

討 論

近年來，我院搶救百草枯中毒在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液及小劑量長托寧(鹽酸戊乙奎迷)，取得了較好療效。生理鹽水100ml+血必凈注射液100ml，2次/日靜滴，長托寧1mg，1次/日肌注。長托寧可抑制呼吸道腺體分泌，舒張支氣管平滑肌，減輕肺水腫及滲出。血必凈具有對抗細菌和毒素、降低內(nèi)毒素水平、調(diào)節(jié)免疫及炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮細胞的作用，能提高超氧化物歧化酶活性，調(diào)節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)，保護和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的臟器，有效預(yù)防或減輕百草枯中毒病人的肺纖維化，從而達到延長生存時間，提高治愈率。

參考文獻

1 Hsu HH,Chang CT,Lin.JL.Intravenous paraquat poisoning-induced multiple organ failure and fatality-a report of two cases.Toxicol,2003,41(1):87-90.

2 Bennett PN,Dvies DS,Hawkesworth GM.In vivo absorption studies with paraquat and diquat in the dog(Proceedings).Br Pharmacol,1976,58(2):284.

3 田英平,蘇建玲,高恒波,等.113例百草枯中毒救治體會.中國急救醫(yī)學(xué)雜志,2006,26(7):542-543.