王發(fā)強　杜守娟

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.070

有機磷農(nóng)藥中毒病人經(jīng)內(nèi)科搶救和治療，大多數(shù)病人能治愈，僅有少數(shù)病人需進(jìn)行外科手術(shù)治療。該類病人麻醉處理具有一定的特殊性和困難，我院自2001年1月～2007年10月共15例有機磷農(nóng)藥中毒病人接受外科手術(shù)治療，現(xiàn)將麻醉體會報告如下。

資料與方法

一般資料：共15例，其中男5例，女10例，年齡18～56歲。服DDV中毒6例，樂果5例，對硫磷4例。服毒至手術(shù)時間：最短30分鐘，最長6小時，多數(shù)在服毒后2小時內(nèi)手術(shù)。剖腹洗胃5例，插胃管導(dǎo)致食道中段裂傷大量胸腔積液開胸探查1例，胃穿孔剖腹探查3例，急性胃出血剖腹探查3例，服藥后剖腹自殘內(nèi)臟破裂3例。

麻醉方法：術(shù)前阿托品、解磷定等內(nèi)科治療達(dá)阿托品化。入室后面罩吸氧，昏迷、合作病人采用表麻氣管內(nèi)插管；煩躁不合作病人麻醉誘導(dǎo)用異丙酚80mg、卡肌寧25mg快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，然后接麻醉機機械呼吸。麻醉維持：間斷追加卡肌寧12.5mg，持續(xù)吸入1%～2%的異氟醚維持麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和麻醉深度，每30分鐘動態(tài)檢測血漿膽堿酯酶的活性，繼續(xù)間斷追加阿托品維持阿托品化治療。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用卡肌寧和吸入麻醉，待自主呼吸、肌力和吞咽反射恢復(fù)，視病人的意識恢復(fù)情況和膽堿酯酶活性測定決定是否拔除氣管導(dǎo)管，必要時延時拔管或氣管切開回ICU呼吸機支持呼吸。

結(jié) 果

15例有機磷農(nóng)藥中毒手術(shù)病人，手術(shù)時間最短30分鐘，最長3小時，全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。除2例有機磷中毒癥狀嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡；3例有機磷中毒癥狀較為嚴(yán)重，術(shù)后呼吸恢復(fù)延遲帶氣管導(dǎo)管回ICU呼吸機支持呼吸外。其余10例病人：手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用麻醉藥，自主呼吸、肌力和吞咽反射恢復(fù)后，吸痰張肺拔除氣管導(dǎo)管后回病房治療，平均拔管時間1.5±0.5小時，拔管時血清膽堿酯酶活性測定均在10μ以上，肌松監(jiān)測四個成串刺激比值TOFR＞0.9。

討 論

麻醉前準(zhǔn)備：誤服有機磷農(nóng)藥急性中毒病人，病情緊急、危重、復(fù)雜。呈意識障礙昏迷、呼吸和循環(huán)抑制狀態(tài)；飽胃，易引起嘔吐、誤吸，中毒肺水腫；洗胃、脫水利尿機體內(nèi)環(huán)穩(wěn)嚴(yán)重紊亂。

詳細(xì)詢問中毒病史：了解病人中毒情況和處理經(jīng)過，包括：服藥時間，藥物種類與劑量，侵入途徑，中毒后出現(xiàn)哪些癥狀；內(nèi)科治療經(jīng)過和病情進(jìn)展情況，阿托品化的維持劑量及正在采取的治療措施。

麻醉前用藥：①有機磷農(nóng)藥中毒者術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿托品治療達(dá)阿托品化，表現(xiàn)為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、心律加快。②有煩躁或驚厥時可適量地應(yīng)用地西泮止痙和減少腦損傷，巴比妥類是酶誘導(dǎo)劑可能會增加有機磷的氧化增毒代謝，術(shù)前應(yīng)忌用。③阿片類忌用以免加重呼吸抑制。

麻醉處理：對病人具體病情、搶救治療和手術(shù)進(jìn)行綜合分析后作出正確的麻醉判斷。麻醉簡單、方法簡便、安全可靠、能滿足手術(shù)的要求，對病人的重要臟器功能不應(yīng)引起進(jìn)一步損害。不要因手術(shù)和麻醉而忽視和延誤有機磷中毒的救治。

麻醉方法選擇：根據(jù)病人中毒情況和手術(shù)需要選擇合理的麻醉方法。病人中毒癥狀較輕，清醒合作、呼吸循環(huán)較為穩(wěn)定，手術(shù)較為簡單可實施局麻、神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉；中毒癥狀較重、手術(shù)復(fù)雜，煩躁不安、昏迷、休克、飽胃、喉頭水腫和有心肺功能抑制者應(yīng)采用氣管插管全麻或氣管切開，氣管插管最安全的措施是進(jìn)行清醒氣管內(nèi)插管。

麻醉藥物選擇：麻醉藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病人的病情、手術(shù)的需求、中毒藥物與麻醉藥的相互作用進(jìn)行衡量和選擇，中毒病人對麻醉藥的耐量小，應(yīng)減少用藥劑量，麻醉維持以淺麻醉為宜，盡量選用短時效麻醉藥，以免昏迷程度與麻醉藥的作用混淆。①鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)靜類麻醉藥，可使中毒病人的昏迷加深甚至呼吸抑制，可選用短效異丙酚。②呼吸抑制作用較強和作用時間較長的阿片類藥物嗎啡、杜冷丁慎用或禁用，手術(shù)鎮(zhèn)痛以吸入麻醉劑為主，短效鎮(zhèn)痛劑芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼可據(jù)手術(shù)鎮(zhèn)痛需要減量試用，驚厥病人禁用氯胺酮和恩氟烷以免加重癥狀。③有機磷農(nóng)藥中毒膽堿酯酶活性已大大地降低，琥珀膽堿必定引起呼吸抑制延長和循環(huán)衰竭故禁用；非去極化肌松藥與乙酰膽堿競爭膽堿能受體使乙酰膽堿失去作用故可選用，但考慮肌松藥物代謝和肌松對呼吸恢復(fù)的影響選用短效卡肌寧較為適宜，卡肌寧通過Hofmann代謝途徑消除自行降價，足夠劑量的卡肌寧可能有解迷走神經(jīng)的作用，可使心率增快對緩解中毒癥狀有利，臨床證實其肌松作用明顯延長。④普魯卡因也被血漿膽堿酯酶水解，膽堿酯酶異常，普魯卡因代謝將發(fā)生障礙容易導(dǎo)致逾量中毒，有機磷農(nóng)藥中毒的患者禁用普魯卡因。⑤手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期宜早期應(yīng)用納洛酮拮抗鎮(zhèn)痛劑以便于自主呼吸恢復(fù)，納洛酮對逆轉(zhuǎn)有機磷中毒導(dǎo)致中樞呼吸抑制和呼吸衰竭有益^[1]；禁用膽堿酯酶抑制劑新斯的明拮抗肌松劑，術(shù)后一般不采用靜脈鎮(zhèn)痛。

麻醉期間監(jiān)測與管理。①麻醉期間監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和心電圖外，要注意病人病情演變。局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯有利于觀察病人阿托品化和意識變化；全麻時依據(jù)病人對手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)和全麻藥用量來判斷昏迷深淺，瞳孔大小不能作為阿托品治療的觀察指標(biāo)，要動態(tài)檢測血漿膽堿酯酶的活性、動脈血氣分析、電解質(zhì)和肺部聽診，病情需要時行橈動脈和鎖骨下靜脈穿刺置管動態(tài)監(jiān)測直接動脈壓和中心靜脈壓。②麻醉期間繼續(xù)加強有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥物的治療：間斷追加阿托品維持術(shù)中阿托品化③術(shù)中輸入液應(yīng)以林格氏液為主，避免大量快速輸入葡萄糖液，使體內(nèi)膽堿酯酶活性明顯下降，乙酰膽堿的合成增加^[2]。早期換血或輸新鮮血提高膽堿酯酶的濃度和活性，動物試驗發(fā)現(xiàn)血清有加速腦膽堿酯酶的復(fù)能作用。

參考文獻(xiàn)

1 余長河,楊愛玲,劉美芳,等.解磷注射液聯(lián)合納洛酮搶救有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭62例.中國危重病急救醫(yī)學(xué),1998,10(11):689.

2 夏覺英,史國春.輸液和有機磷農(nóng)藥中毒病情反復(fù)的關(guān)系及機理探討.中國急救醫(yī)學(xué),1984,4(2):46.