李世光

[摘要] 目的：探討慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，總結(jié)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法：對(duì)2007年4月～2008年10月，我院收治的65例慢性萎縮性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：65例慢性萎縮性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，15例患者做膽囊大部切除術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹，3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，住院時(shí)間 3～10 d，均治愈出院。結(jié)論：仔細(xì)分離膽囊周圍粘連、準(zhǔn)確解剖 Calot三角、掌握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，是萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞] 慢性萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R657.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（a）-205-01

隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證也在逐漸放寬，以往被列為禁忌癥的慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)，如今在臨床醫(yī)生的充分準(zhǔn)備下也能順利完成手術(shù)，現(xiàn)將我院2007年4月～2008年10月采用腹腔鏡切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎的手術(shù)體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年4月～2008年10月我院共收治65例慢性萎縮性膽囊炎患者，其中，男29例，女36例；年齡32～78歲，平均52.6歲；病程4個(gè)月～23年，平均11.4年。術(shù)前均有右上腹疼痛、壓痛，墨菲征陽(yáng)性，體溫36.8～39.0℃，伴白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，術(shù)前肝功能異常11例，其中6例γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高至109～250 U/L，5例總膽紅素升高至17.7～34.0 μmol/L，其余患者血清總膽紅素及直接膽紅素均在正常范圍內(nèi)。B超報(bào)告充滿型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石38例，單發(fā)結(jié)石24例， 膽囊頸管結(jié)石嵌頓3例。所有病例膽囊形態(tài)失常、壁厚、膽汁回聲消失，膽管成像掃描均證實(shí)膽囊縮小、無(wú)膽汁、膽囊結(jié)石圖像，排除膽總管結(jié)石，無(wú)彌散性腹膜炎體征、無(wú)上腹部手術(shù)史，術(shù)前診斷慢性萎縮性膽囊炎。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全麻，建立 CO2氣腹8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仰臥位，常規(guī)四孔法操作。用電凝鉤和電剪貼近膽囊銳性分離粘連，適當(dāng)電凝止血，組織殘面的少量滲血多可自止，過(guò)多或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間電凝易灼傷周圍組織。分離粘連后，顯露出萎縮變形的膽囊，萎縮性膽囊炎膽囊壁增厚、纖維化，不易鉗夾，Calot三角不易牽開，且膽囊體積縮小，Calot三角易被周圍組織遮擋，此時(shí)用抓鉗按壓周圍組織，近壺腹部向右上推壓膽囊體部，顯露出Calot三角，并使分離三角區(qū)粘連時(shí)有一定張力。萎縮性膽囊炎Calot三角內(nèi)間隙小、多有變異，從膽囊下方辨認(rèn)壺腹部與膽囊管的交界部，用吸引器自下而上鈍性分離三角區(qū)粘連，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，盡量靠近膽囊用鈦夾夾閉、鏡下套扎或縫扎處理膽囊管，盡量靠近膽囊分別鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈分支，避免肝外膽管誤傷。萎縮性膽囊炎膽囊床間隙通常消失，嚴(yán)重者膽囊陷入肝臟，緊貼膽囊壁直接電凝，順逆結(jié)合切除膽囊。術(shù)畢肝下放置負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

本組 65例慢性萎縮性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，均治愈出院，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均65 min，術(shù)后住院時(shí)間為 3～10 d，平均5.5 d。其中，15例患者為膽囊大部切除術(shù)。4例中轉(zhuǎn)開腹，其中，1例患者因萎縮嚴(yán)重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術(shù)；1例合并Mirizzi綜合征， 作膽管整形T管引流術(shù)；1例右副肝管匯入膽囊頸管結(jié)合部，取出結(jié)石后見膽汁溢出， 膽囊管通暢， 作膽囊整形修復(fù)；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無(wú)法分離，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏3例，于術(shù)后第2天引流出膽汁樣液體，引流量為52～68 ml，以后每日引流量漸少，保持腹腔引流通暢，于術(shù)后8～10 d治愈。膽囊大部切除術(shù)及開腹患者均隨訪6～24個(gè)月， 未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥，肝功能及B超正常。本組病例無(wú)一例死亡。

3 討論

本組病例均具以下特點(diǎn)：①病史長(zhǎng)，曾有長(zhǎng)期的結(jié)石病史。②B超提示膽囊體積縮小，囊腔內(nèi)充滿結(jié)石無(wú)膽汁，膽囊壁厚、薄不均。③膽管成像掃描均證實(shí)膽囊縮小、無(wú)膽汁、膽囊結(jié)石圖像，排除膽總管結(jié)石。術(shù)前聯(lián)合運(yùn)用B 超和靜脈膽道造影?？勺鞒雒鞔_診斷，單純B超誤診率在20%左右。

為避免繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)副損傷給患者帶來(lái)的嚴(yán)重危害，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。膽囊周圍廣泛致密粘連，甚至有內(nèi)瘺形成，Calot三角不可分離的致密粘連，術(shù)中損傷是中轉(zhuǎn)開腹的指征。對(duì)膽囊嚴(yán)重萎縮者，由于膽囊慢性炎癥，壁厚質(zhì)地堅(jiān)韌，膽囊床與肝臟之間疏松結(jié)締組織間隙消失，分離時(shí)極易深入肝實(shí)質(zhì)引起出血，特別是損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支，可引起大出血，導(dǎo)致出血性休克。我院收治的4例患者中轉(zhuǎn)開腹，其中1例患者因萎縮嚴(yán)重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術(shù)；1例合并Mirizzi綜合征，作膽管整形T管引流術(shù)；1例右副肝管匯入膽囊頸管結(jié)合部，取除結(jié)石后見膽汁溢出，膽囊管通暢， 作膽囊整形修復(fù)；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無(wú)法分離，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，手術(shù)及時(shí)術(shù)后恢復(fù)很好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:121.

[2]沈柏用,李宏為,陳曼,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝中靜脈分支損傷的危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志,2002,40(1):34-36.

（收稿日期：2009-01-06）