于亦江

[摘要] 目的：探討Roux-y吻合術在膽道再次手術中的適應證、療效以及術中應注意事項。方法：分析膽道再次手術時應用Roux-y吻合術式的42例病例及隨訪1～5年的臨床資料，總結Roux-y吻合在膽道再次手術中應用的療效。結果：42例再次手術患者恢復順利。術后1～5年40例患者避免再次手術，6例出現(xiàn)再次膽道感染。結論：Roux-y吻合是膽總管結石、梗阻、感染再次手術的有效術式。

[關鍵詞] Roux-y吻合；膽道再次手術；臨床應用

[中圖分類號]R73 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（a）-192-01

膽石癥特別是合并肝內(nèi)膽管結石的病例雖經(jīng)手術治療，再次手術治療在臨床上并不少見，與前次采取的術式、內(nèi)引流不暢、殘留結石有關?？漳cRoux-y吻合術目前已被普遍應用于肝、膽、胰、胃腸道外科領域[1]。本組42例患者特點是膽總管擴張、結石、肝內(nèi)膽管結石，過往均未行Roux-y吻合。再次手術取出結石，膽總管空腸Roux-y內(nèi)引流。術后恢復順利，追蹤1～5年6例因肝內(nèi)膽管結石感染，2例做膿腫引流術。復發(fā)率為14%，再手術率為5%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組42例，男25例，女17例；年齡19～76歲。多發(fā)膽結石癥41例，膽總管囊性擴張癥1例。膽總管擴張＞1.5 cm，肝內(nèi)膽管結石中左肝20例，右肝9例，左右肝內(nèi)都有13例。已經(jīng)1次手術32例，經(jīng)2次手術10例。過往手術方式，膽總管切開取石、T管引流術38例，十二指腸膽總管側側吻合術4例。隨訪1年6例，2年12例，3年11例，4年9例，5年4例。

1.2 手術指征

阻塞性黃疸、膽總管結石、膽總管擴張、膽道感染。

1.3 手術方法

膽總管切開取石，特別是肝內(nèi)膽管結石必須取出，必要時病肝切除。膽總管靠十二指腸側橫斷，十二指腸側封閉，松解肝門粘連。距離Treitzs韌帶15 cm橫斷空腸，取腸袢與膽總管，口徑盡量保持3 cm以上，不夠3 cm可以膽總管前壁縱行剪開。空腸走袢長45～50 cm，注意保護系膜血供及使腸袢無張力。空腸端側，兩空腸臂靠攏從口始縫合8 cm。膽總管囊性擴張癥做部分囊腫、左肝外側葉切除。

術后隨訪1～5年，包括與膽道疾患有關的阻塞性黃疸、發(fā)熱和右上腹痛，有否與膽道有關的再次手術。

2 結果

42例患者術后恢復順利。6例再次入院，診斷為肝內(nèi)膽管結石感染、肝膿腫，其中，4例經(jīng)抗感染治療恢復出院，2例膿腫切開引流治愈。其余患者追蹤隨訪無右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等情況。3 討論

3.1 膽道再次手術原因

多發(fā)性膽石癥患者雖經(jīng)手術治療，但術后復發(fā)病例在臨床上常見，復發(fā)原因除因患者本身原因如殘留結石及結石再生外，原來術式不當也有較大關系。該病的治療原則是清除結石，解除狹窄，切除病肝，通暢引流[2]。在諸多術式中，Roux-y吻合顯然在內(nèi)引流通暢性和防止逆行感染上優(yōu)勢明顯。本組病例過往手術未采用Roux-y吻合，探查中發(fā)現(xiàn)所有病例均有明顯膽總管擴張和結石存在。提示梗阻存在，結石不能排出。在膽總管十二指腸側側吻合術病例中，均可見到吻合口紅腫狹窄，考慮與十二指腸反流有關。

3.2 再次手術的注意事項

再次手術患者肝門區(qū)瘢痕增生明顯，解剖關系紊亂，再游離膽總管時必須注意避免損傷肝動脈、門靜脈和腔靜脈。肝門區(qū)左右肝管要檢查是否有狹窄存在，必要時予以松解。肝內(nèi)結石要盡一切努力取出，特別是泥沙樣結石，多發(fā)且局限于肝段、肝葉，可行肝段葉切除。因為殘留結石是膽石癥再手術的根本原因，再手術率為74.5%[3]，本組3例復發(fā)均為肝內(nèi)膽管殘留結石。防止膽道逆行感染：失功能腸袢長度40～60 cm即可達到預防反流的目的[4]。最初所用腸袢長度為10～20 cm，后來證明至少要45 cm才能避免反流，通常在60～80 cm之間[1]。本組病例腸袢長度45～50 cm之間。研究發(fā)現(xiàn)因Roux-y吻合腸袢動力改變原因造成腸袢內(nèi)膽汁排出緩慢，致病菌叢滋生而引起膽管炎。這是Roux-y吻合常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～15%[4]，如何在Roux-y吻合中有效防止這一并發(fā)癥是值得探討的問題。本組病例中6例發(fā)生肝內(nèi)膽管殘留結石、感染，其余患者均無特殊不適。

4 結論

隨訪42例患者，隨訪內(nèi)容包括術后有否與膽道有關的腹痛、發(fā)熱、黃疸、潰瘍病和腹瀉[5]，大部分患者未發(fā)現(xiàn)膽道感染情況。6例有肝內(nèi)膽管結石感染患者均非下段膽管梗阻、感染、結石情況。所以對于反復發(fā)作、多次膽道手術以及不能徹底清除結石者，Roux-y吻合的效果還是可以接受的。1例膽總管囊性擴張癥患者過往診斷和手術方式都是錯誤的。本次手術經(jīng)囊腫部分切除，肝左外側葉切除，膽管空腸Roux-y內(nèi)引流術后，恢復順利，5年追蹤無復發(fā)。

[參考文獻]

[1]周建平.Cesar Roux及其Roux-y腸袢[J].現(xiàn)代手術學雜志,2006,4(1):2.

[2]劉金剛.肝膽管結石及狹窄手術治療的進展[J].實用外科雜志,2001,3(11):14.

[3]黃庭,王正康.腹部外科手術學[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,1996:238．

[4]吳應水.對膽腸大口徑內(nèi)引流術的再評價[J].肝膽外科雜志,2002,2(10):7-8.

[5]吳金術,易為民,汪新天,等.醫(yī)原性總膽管遠端損傷原因及診治體會(附8例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2002,3(8):472-474.

(收稿日期：2008-12-05)