楊衛(wèi)群　等

資料與方法

2004年10月～2006年12月收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者76例，均符合第6版《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為兩組，見表1。

治療方法兩組首先全部用清潔水洗胃，大黃或甘露醇導(dǎo)瀉及清除體表毒物，并洗胃后96～120小時(shí)持續(xù)胃腸減壓，間斷洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘余毒物，補(bǔ)充電解質(zhì)，利尿排毒，保持呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)查CHE。

治療組：鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)伍用氯磷定，其用法用量見表2。

首次給藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失或(和)全血膽堿酯酶(cHE)活性<50％時(shí)，再給予首次用藥的半量(表2)，反之，可停藥觀察。

首次給藥后1～2小時(shí)，如中毒癥狀仍未明顯消失又重新出現(xiàn)和全血CHE活性<50％時(shí)，再給首次用藥的半量，同時(shí)應(yīng)重新洗胃或消除患者身上被污染的農(nóng)藥。

中毒患者病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿樣癥狀(惡心、嘔吐、出汗、流涎等)，可肌注鹽酸戊乙奎醚1～2mg，如僅有煙堿樣癥狀(肌顫等)或者全血CHE活性<50％，可肌注氯磷定0.5～1.5g。

中毒48小時(shí)后，如CHE已老化或全血CHE活性仍<50％時(shí)，應(yīng)酌情肌注鹽酸戊乙奎醚1～2mg(1次／6～12小時(shí))維持阿托品化或長(zhǎng)托寧化至CHE活性恢復(fù)≥50％，持續(xù)48小時(shí)阿托品化或長(zhǎng)托寧化指標(biāo)為口干、皮膚干燥和心率不低于正常值。

對(duì)照組：阿托品伍用氯磷定，其用法用量見表3。

首次給藥后，根據(jù)病情變化，每隔10分鐘～4小時(shí)重復(fù)使用首劑的半量或1／4量的阿托品或和復(fù)能劑，直到中毒癥狀完全消失且不再反復(fù)出現(xiàn)，CHE活性恢復(fù)至正常值低量的80％以上，遞減直到停用解毒藥后CHE活性穩(wěn)定48小時(shí)不下降，視為臨床治愈。

結(jié)果

療效比較兩組輕度中毒患者經(jīng)徹底洗胃及抗膽堿能藥和氯磷定治療后無需其他治療，一般1天后出院，中重度者則進(jìn)行綜合治療，治療組36例，治愈35例，死亡1例，死于多臟器衰竭。阿托品對(duì)照組40例，治愈38例，死亡2例，1例死于多臟器功能衰竭及并發(fā)癥，1例發(fā)現(xiàn)中間綜合征呼吸維持后放棄治療。

治療效果分析見表4。

討論

由于阿托品對(duì)M₁、M₂、M₃、M₄受體均有作用(無選擇性)，對(duì)N₁、N₂受體又無明顯作用，故常常療效和多種不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)；當(dāng)突觸前膜M₂受體被阻斷后，還導(dǎo)致ACH釋放增多使阿托品的藥物效應(yīng)減弱。如阿托品應(yīng)用劑量過大或應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，則更易出現(xiàn)突觸前膜ACH釋放增多和突觸后膜M受體上調(diào)(受體數(shù)目增多，給藥1天后可出現(xiàn)此現(xiàn)象)，不但導(dǎo)致藥物效應(yīng)或療效減弱，而且還出現(xiàn)一系列有害反應(yīng)，如肺水腫、腦水腫、膽堿能危象(類似嚴(yán)重有機(jī)磷毒物中毒癥狀或體征)和阿托品依賴現(xiàn)象等。此時(shí)常常誤以為是病情加重或反跳，而繼續(xù)加大阿托品的用量，使病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致患者死亡。有的患者經(jīng)過綜合對(duì)癥治療雖可避免死亡，但可出現(xiàn)中間綜合征或遲發(fā)性神經(jīng)病等并發(fā)癥。而且阿托品半衰期2～4小時(shí)，代謝快，需反復(fù)頻繁給藥。

鹽酸戊乙奎醚抗膽堿作用不但具有一定選擇性(對(duì)M₂、M₄受體無明顯作用)，而且作用較強(qiáng)又全面(對(duì)M₁、M₂、N₁、N₂受體均有作用)。所以在臨床上應(yīng)用時(shí)，不易出現(xiàn)心跳過快、瞳孔擴(kuò)大或視力模糊等不良反應(yīng)，同時(shí)還可避免阻斷突觸前膜M₂受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放ACH的功能，從而出現(xiàn)上述阿托品所致的一系列有害反應(yīng)。鹽酸戊乙奎醚半衰期10小時(shí)左右，給藥次數(shù)明顯減少，可減輕醫(yī)療工作量。