馮海新

王先生65歲，胸痛已有3年，心電圖檢查有心肌缺血。前幾天搬動煤氣罐時發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油才緩解。怕引起急性心肌梗死，請醫(yī)生提個治療方案。張醫(yī)生說需要行冠狀動脈造影，根據(jù)造影情況確定治療方案；李醫(yī)生說冠狀動脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查；不如先做個64排螺旋CT比較安全。王先生拿不定主意。徐主任說，我把冠狀動脈造影和64排螺旋CT的適應癥介紹一下，供你選擇決定。

◎適合做冠狀動脈造影的人群

1有冠心病高危因素(血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙等)，經(jīng)常出現(xiàn)胸痛、悶氣的中老年人。

2穩(wěn)定型心絞痛患者，近1～2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻繁，較輕的勞作便可誘發(fā)：而且發(fā)作時間較長，舌下含化硝酸甘油效果較前差者。

3不穩(wěn)定心絞痛患者，沒有明顯誘因，在休息狀態(tài)下也常發(fā)生心絞痛，每次發(fā)作時間較前延長，疼痛程度較前重，發(fā)作次數(shù)頻繁，舌下含化硝酸甘油效果差，懷疑心肌梗死先兆。

4急性心肌梗死患者，有典型癥狀，劇烈胸痛已超過30分鐘，伴有大汗淋漓、瀕死感等，應迅速行冠狀動脈造影和介入治療，開通已阻塞的冠狀動脈，挽救將要壞死的心肌。

5做介入治療或已施行過冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，又出現(xiàn)了心絞痛，需了解冠狀動脈是否又堵塞，以確定新的治療方案。

冠狀動脈造影的優(yōu)點，是能通過視屏直接觀察到冠狀動脈的狹窄部位和狹窄程度，一旦發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，明顯影響心肌供血，可在視屏觀察下當時進行介入治療，即一次創(chuàng)傷可以解決診斷和治療問題：而且術(shù)后2～3天就可出院，既節(jié)省時間又節(jié)約醫(yī)療資源。但冠狀動脈造影的缺點也不少：①是一種創(chuàng)傷性檢查方法，穿刺部位(多在股動脈)需切口，易出血，稍有不慎會產(chǎn)生血腫，嚴重者可壓迫神經(jīng)和血管，造成肢體活動障礙；另有約0.3％的人發(fā)生迷走神經(jīng)反射，可致休克甚或心臟驟停。②約有10％～20％的人可能是完全正常的，受了痛苦又花了錢。因此，沒有明顯胸痛癥狀的人，不要輕易做冠狀動脈造影。

◎適合做64排螺旋CT的人群

1用于體檢目的者。40歲以上的中老年人，有冠心病危險因素者，為了解冠狀動脈粥樣硬化情況，便于今后對比。

2用于鑒別治療。對不能排除冠心病，需要與更年期綜合征(更年心)或膽心綜合征、頸心綜合征作出鑒別者。為了明確診斷，需做64排螺旋CT。

3因患心臟瓣膜病需做手術(shù)者，準備做冠狀動脈搭橋手術(shù)者，陳舊性心肌梗死合并心室壁痛準備做手術(shù)者，應作64排螺旋CT檢查，了解冠狀動脈情況。

64排螺旋CT是診斷冠心病的新手段，與冠狀動脈造影相比毫不遜色。其最大的優(yōu)點是無創(chuàng)傷，病人只需靜脈內(nèi)注射60～80毫升顯影劑，就可以清晰顯示冠狀動脈的立體影像。其特點是陰性預測價值高，即64排螺旋CT正常者，冠狀動脈造影也會正常。另一個優(yōu)點是價格比冠狀動脈造影低得多，可以多次檢查了解冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展情況，還可以對比藥物治療前后的效果。最大的缺點是發(fā)現(xiàn)冠狀動脈嚴重狹窄時，需要再進行冠狀動脈造影后介入治療：對腎功能損傷者，顯影劑可能會導致?lián)p傷加重。