汪　偉

把新醫(yī)改放到改革的歷史中去看，不難發(fā)現(xiàn)其新意。但新意要兌現(xiàn)，取決于難題能否解決。

2005年國務院發(fā)展研究中心發(fā)布的報告說，中國此前進行的醫(yī)療體制改革基本失敗。這個說法遭到衛(wèi)生部和醫(yī)療系統(tǒng)的抵制，卻得到了來自普通民眾和學術界的認可。從那時候到現(xiàn)在，4年時間過去了，中共中央和國務院終于公布了題為《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的新醫(yī)改方案。4月6日同時公布了一個較為具體的3年計劃，其中說，3年內中國政府將向醫(yī)療領域增加投入8500億人民幣，用于擴大醫(yī)療保障覆蓋面和其他旨在解決“看病難”和“看病貴”的計劃。

“新”在明確了政府責任

4年來，政府部門、研究機構、咨詢公司、IMF(世界銀行)和WHO(世界衛(wèi)生組織)等，一共向中國政府提交了十余種醫(yī)改方案，成千上萬民眾通過熱線電話和網(wǎng)絡，發(fā)表自己的看法。《意見》不同程度上吸收了各種方案的意見，最終用1.5萬字的篇幅闡述了新醫(yī)改的目標和途徑。民眾的期待也得到了有限的回應。醫(yī)改的目標是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，新方案認為，政府對此負有主要責任——《意見》的原話是，“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位”——這是新醫(yī)改最大的新意所在。

除此之外，新醫(yī)改突破很少。私人投資醫(yī)院和醫(yī)療服務價格在中國受到嚴格的管制。投資醫(yī)院需要行政審批。有人認為這是“看病難”和“看病貴”最重要的原因。但《意見》沒有將開放市場作為新醫(yī)改的重點。

《意見》也沒有明確公立醫(yī)院的改革方案，這尤其使人對新醫(yī)改的效果抱懷疑態(tài)度。公立醫(yī)院壟斷了中國絕大多數(shù)醫(yī)療資源，從業(yè)者的職業(yè)能力和道德水準飽受質疑，一直是矛盾的焦點。指控者說，為了牟利，醫(yī)院、藥廠和醫(yī)生常常聯(lián)手起來，濫開檢查和昂貴的藥物，導致醫(yī)療費用高漲。但這個問題背后的癥結是政府投入不足和監(jiān)管缺乏。

投入不足的問題有兩個方面:在所謂的“需方”也即患者一方，政府在醫(yī)療保障制度上投入不足，而在“供方”也即醫(yī)院方面，政府提供的經(jīng)費不足以保證其運行和發(fā)展所需。為了使醫(yī)院不至于倒閉，管理部門其實是鼓勵公立醫(yī)院營利的，而且將營利能力作為考核醫(yī)院院長的標準，院長們就用同樣的方法考核醫(yī)生。這樣做的后果是，管理部門只能對醫(yī)療不端行為視而不見，因為昂貴的檢查和藥物是醫(yī)院利潤的主要來源。藥廠甚至以回扣的形式公然向醫(yī)院行賄，在很多地方，醫(yī)生獎金主要來自這種回扣?；颊咧荒軓淖约貉锾湾X，為這條黑色的鏈條埋單。

中國政府承諾要增加財政在醫(yī)療領域的投入。有人認為，新醫(yī)改的目標是回到1978年之前的醫(yī)改制度。這是巨大的誤會。新醫(yī)改是為了向自由流動的中國人提供醫(yī)療保障，而不是為了把他們束縛在公社或者單位之中——像過去那樣。新醫(yī)改的目標之一是把每一個中國人都納入到醫(yī)療保障體系中來。如果這個目標能夠順利實現(xiàn)，將會是一個巨大的成就。但決定醫(yī)改命運的將是公立醫(yī)院的改革。

同時保證醫(yī)院的公益性和高效率是如此困難，即便是在發(fā)達國家，這也是個脆弱不堪的話題。

政府主導的公立醫(yī)療機構往往因為投入不足而變得低效，在實行高福利制度的歐洲，這有很多例證；美國也不是什么好榜樣。那里的醫(yī)院效率較高，但代價是4600萬人口無力承受昂貴的醫(yī)療保險計劃而失去保障。

這讓新醫(yī)改沒有現(xiàn)成的模式可供借鑒。對新增加的資金投到哪個領域，向來是有分歧的。這就是所謂“補供方”還是“補需方”。前者指加大對公立醫(yī)院的投入，保證醫(yī)院和醫(yī)生不再以營利為目的，以降低醫(yī)療費用?！把a需方”是指資金主要投入醫(yī)保，以補助患者，降低他們的個人開支。

補貼公立醫(yī)院很有可能使得醫(yī)療體系變成一個無底洞。如果補需方——像美國那樣——也有可能面臨同樣糟糕的局面。國家補助醫(yī)療開支是世界性的潮流，但控制成本也是世界性的難題。這方面，美國是個反面教材。美國的醫(yī)療開支已經(jīng)占到了GDP的15％，其中大約有一半是聯(lián)邦政府支出的。

美國支付醫(yī)療費用的主流方式是由保險公司購買服務。問題是醫(yī)院就像金融衍生品市場一樣，存在嚴重的信息不對稱。保險公司購買醫(yī)生的服務，如同顧客購買次貸債券，很難知道什么是合理的價格。醫(yī)生會像銀行家一樣富有。他們心里知道，自己的產(chǎn)品不值這么多錢，但納稅人最后會為他們的貪婪埋單。

有些經(jīng)濟學家——比如謝國忠——甚至警告，醫(yī)療開支如果繼續(xù)上升，將拖垮美國的經(jīng)濟。

說到控制成本，中國首先應該注意的是行政開支和腐敗。相比較而言，中國的醫(yī)療開支只占GDP的4.5％，政府又只負擔了其中的20％，民眾的挫敗和不滿情緒主要集中在“看病貴”上。因此，當務之急是增加投入，尤其是財政在這個領域的投入，降低患者承擔的醫(yī)療費用的比例。

“難”在資源和權力重新分配

《意見》公布之后，衛(wèi)生部官員開始暢想新醫(yī)改的成就。衛(wèi)生部長陳竺說，新方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。但他們也怕人們對改革有過高期望。衛(wèi)生部副部長張茅說，不能讓老百姓認為今天醫(yī)改文件發(fā)布了，明天一切問題都解決了，這是“不切實際的想法”。

其實，在今天的中國，人們雖然仍對改革抱有期待，但很少有人會有張副部長擔心的那種“不切實際的想法”。

在過去30年里，中國改革的主要目標是提高效率，尤其是經(jīng)濟活動的效率——這層意思有一個膾炙人口的版本，即“不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓”。任何可能妨礙效率的因素，不管是政治意識形態(tài)還是社會保障制度，都被拋棄在了腦后?！皩幰鐣髁x的草，不要資本主義的苗”，這種意識形態(tài)上的執(zhí)拗曾經(jīng)統(tǒng)治中國多年，在今天的中國人看來，是極端偏執(zhí)的。

回到1978年之前的社會主義是不可想象的。數(shù)以百萬計的國企職工失去工作，農(nóng)民失去土地，只得到了很少的補償，但提高效率為核心的改革，仍然要進行下去。幾億人口沒有社會保障，被疾病、教育費用和衰老——還有后來的房價——所折磨，這些都被看作是改革的代價。為了一個更好的未來，在一些人看來，這些代價是必不可少的。不少經(jīng)濟學家信奉的是“先發(fā)展，后治理”的哲學。他們認為，中國的首要問題是增加經(jīng)濟總量，至于社會保障和環(huán)保，可以留待經(jīng)濟強大之后再考慮。持這種意見的人在中國很常見。香港大學的張五常教授也滿意地說，中國現(xiàn)行的制度是五千年來最好的。

這樣的改革經(jīng)歷了30年后，使得改革本身一度受到懷疑。2005年，國務院發(fā)展研究中心的醫(yī)改報告出臺，稱之前的醫(yī)改之所以失敗，是因為以市場化為導向。這之前，很少有人像報告的撰稿人葛延風那樣，用如此嚴峻的言辭評價改革——哪怕這只是一個部門、一個系統(tǒng)或者一個領域內的改革。如同一顆小石子投入池塘，報告本身的分量雖然微不足道，激起的漣漪卻久久不能平息。

那時候，中國的最高權力核心完成新老更替才兩年時間。新政府力圖有所作為。2003年后，政府先后廢除了收容遣送條例，免除了農(nóng)業(yè)稅和義務教育階段的學費，并試圖建立一個覆蓋廣泛的低層次的醫(yī)療保障體系。這些努力被稱作“社會領域體制改革”。

但新的改革異常艱難。新醫(yī)改一波三折，僅僅是出臺方案，就花去了4年時間。不僅難在技術問題上，新改革的核心是財政資源和部門權力的重新分配，難在要撼動現(xiàn)有的利益格局。

為了出臺新醫(yī)改方案，中央政府一度組織了16個部委參加的協(xié)調小組，時任發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部長高強共同出任組長。這種“雙組長”的設置非常罕見?！兑庖姟烦雠_后，協(xié)調小組仍然存在，只是組長級別升格，由中共中央政治局常委、副總理李克強擔任。這一安排表明了中央政府繼續(xù)推進醫(yī)改的決心，也說明資源和權力分配的難題依然存在，且無法通過原有的行政和組織體系解決，只能依賴協(xié)調小組這種非常設機構。

把新醫(yī)改放到改革的歷史中去看，不難發(fā)現(xiàn)其新意。這是對效率優(yōu)先的改革方向的一個調整，民生問題已經(jīng)成了改革成敗的另一個關鍵。但新意要兌現(xiàn)，取決于難題能否解決。不能從現(xiàn)行利益格局中突圍，新醫(yī)改終究新不起來。