曹仕煜　周文燕　陳永峰

[摘要]針對目前中等醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)的解剖教學(xué)存在的問題，應(yīng)對護(hù)理解剖學(xué)課程結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)改造，重點(diǎn)突出護(hù)理專業(yè)所需求的解剖學(xué)知識，并與基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)等學(xué)科在教學(xué)過程中互相穿插滲透，全面推行問題解決型教育。以促進(jìn)對學(xué)生整體護(hù)理能力的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理專業(yè)解剖學(xué)教學(xué)改革中等醫(yī)學(xué)教育

目前中等醫(yī)學(xué)教育改革的主要趨勢為：大幅度精簡和壓縮醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，較大比重地增加人文社會學(xué)科課程，突出護(hù)理，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)“實(shí)用型”的護(hù)理人才。在這種趨勢下，解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)的課時(shí)大幅度減少，由原來的150學(xué)時(shí)左右壓縮到不足70學(xué)時(shí)。為了適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要，培養(yǎng)跨世紀(jì)的高素質(zhì)護(hù)理人才，應(yīng)借鑒國外先進(jìn)的護(hù)理教育模式，同時(shí)結(jié)合我國的實(shí)際情況，對護(hù)理專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)作相應(yīng)的改革。

美國是世界上護(hù)理教育最發(fā)達(dá)的國家之一，護(hù)理教育絕大多數(shù)以護(hù)理學(xué)士課程為主，而且經(jīng)過護(hù)理學(xué)士課程后的護(hù)生還需要經(jīng)碩士課程培養(yǎng)才能成為專門化的兒科、麻醉護(hù)士。學(xué)生的起點(diǎn)高，素質(zhì)好，基礎(chǔ)扎實(shí)，可以適當(dāng)縮減基礎(chǔ)課程課時(shí)，如人體解剖學(xué)的課時(shí)一般只有50學(xué)時(shí)左右。

我國的護(hù)理教育主要以中專教育為主，學(xué)生都是初中畢業(yè)生，基礎(chǔ)知識普遍不夠扎實(shí)，特別是人體生理結(jié)構(gòu)知識嚴(yán)重缺乏。雖然目前大力提倡基礎(chǔ)教育，但實(shí)際上還是“應(yīng)試”教育占主流。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人學(xué)新生不知道心、肝、肺、腎等這些人體重要器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及其在人體中的位置。人體解剖學(xué)是一門古老的形態(tài)學(xué)科，其知識點(diǎn)均來自解剖學(xué)實(shí)踐和臨床實(shí)踐。中學(xué)雖然設(shè)有人體生理衛(wèi)生這一門科目，但學(xué)校不夠重視，有時(shí)甚至要求學(xué)生只需學(xué)好主要科目(即考試科目)。這就造成了學(xué)生在學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)時(shí)普遍感到困難，對很多內(nèi)容難以理解。例如學(xué)習(xí)矢狀切面模型，仍有不少學(xué)生表示弄不明白，在這種情況下，大幅度壓縮解剖學(xué)課程課時(shí)是不切合實(shí)際的，同時(shí)也難以通過幾十個(gè)學(xué)時(shí)的解剖學(xué)教學(xué)讓學(xué)生學(xué)習(xí)成為高素質(zhì)的護(hù)理人才。從另一方面來說，突出護(hù)理教育與解剖學(xué)教學(xué)并不是相矛盾的。突出護(hù)理并不一定是需要減少解剖學(xué)學(xué)時(shí)，關(guān)鍵在于如何改革現(xiàn)有的解剖學(xué)教學(xué)，并使之與護(hù)理教育密切地聯(lián)系起來，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，才會有切身體會，才能學(xué)以致用。

從課程體系和結(jié)構(gòu)上看，現(xiàn)有的中等醫(yī)學(xué)教育模式在很大程度上是本科“壓縮版”，無專業(yè)結(jié)構(gòu)層次特點(diǎn)。在課程安排上追求專業(yè)化、基礎(chǔ)化，傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式點(diǎn)主導(dǎo)地位，學(xué)生在校期間基本上是知識被動(dòng)授受者，其動(dòng)手能力、創(chuàng)造性較差。面對未來社會發(fā)展對人才的要求，中等醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置應(yīng)圍繞新形勢下的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行改革。

當(dāng)今課程改革的趨勢為：加強(qiáng)綜合教育的因素并與勞動(dòng)結(jié)合，對個(gè)體的全面發(fā)展目標(biāo)不僅是重視名次發(fā)展，還重視情感、意志、思想道德的發(fā)展；課程內(nèi)容日趨合理。課程形式日趨多樣化。醫(yī)學(xué)教育改革也在朝著綜合、多樣化方向發(fā)展。同時(shí)，作為醫(yī)學(xué)中等教育。更應(yīng)注重基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，以及當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢，注重“應(yīng)用型”人才培養(yǎng)。中等醫(yī)學(xué)教育的課程改革應(yīng)圍繞面對21世紀(jì)的培養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。第一，應(yīng)拋棄那種過分基礎(chǔ)化和專業(yè)化的傾向，取消那些知識已老化的課程，不斷增添具有新知識的課程；第二。在課程設(shè)置中盡可能打破學(xué)科間界限，加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的滲透性和融洽性；第三，應(yīng)遵循認(rèn)知規(guī)律，按照循序漸進(jìn)的原則，加強(qiáng)學(xué)科間的有序連貫性。基礎(chǔ)學(xué)科是專業(yè)的基礎(chǔ)，改革基礎(chǔ)學(xué)科如不斷加強(qiáng)優(yōu)化組合，勢必影響護(hù)理專業(yè)課的學(xué)習(xí)。因此，優(yōu)化基礎(chǔ)學(xué)科應(yīng)從系統(tǒng)、科學(xué)、整體的觀點(diǎn)出發(fā)，加強(qiáng)學(xué)科間的廣泛聯(lián)系，刪去那些重復(fù)、繁雜的內(nèi)容，增強(qiáng)實(shí)用性內(nèi)容，改革前后課程分離、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的課程結(jié)構(gòu)，應(yīng)讓學(xué)生早期接觸臨床、接觸社會；第四，應(yīng)增設(shè)人文學(xué)科和文獻(xiàn)檢索等內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生從事社會活動(dòng)，處理人際關(guān)系。衛(wèi)生宣傳教育及自學(xué)等能力。

護(hù)理解剖學(xué)已成為臨床解剖學(xué)的重要組成部分，也構(gòu)成現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)，目前護(hù)理專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)，沒能很好地體現(xiàn)出護(hù)理教育的特點(diǎn)，內(nèi)容跟本科教材太多雷同。課程結(jié)構(gòu)傾向于“學(xué)院型”，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)知識學(xué)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容過深過細(xì)。如腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，大綱安排的內(nèi)容包括腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、感覺核、薄束核、紅核、黑質(zhì)的位置和功能，內(nèi)側(cè)丘系、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的概念等。這些內(nèi)容既深?yuàn)W難懂，對臨床護(hù)理又無多大實(shí)質(zhì)性用處。應(yīng)針對護(hù)理專業(yè)所需要的解剖學(xué)知識進(jìn)行教學(xué)，在教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整上，應(yīng)緊密結(jié)合護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，既要保障人體解剖學(xué)知識的系統(tǒng)性(較系統(tǒng)掌握人體基本的形態(tài)結(jié)構(gòu))，又要突出其應(yīng)用性，適當(dāng)增加與護(hù)理專業(yè)有關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)內(nèi)容，利用立體斷面來顯示平面形態(tài)結(jié)構(gòu)，如用腦切面來顯示腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。同時(shí)適當(dāng)增加與注射技術(shù)相關(guān)的解剖內(nèi)容；常用的淺靜脈注射的穿刺位置、肌肉注射的部位、層次、結(jié)構(gòu)、毗鄰的關(guān)系及肌肉注射定位的髂前上棘、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、肩峰等骨性標(biāo)志；與導(dǎo)尿有關(guān)的男、女性尿道的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；與灌腸有關(guān)的直腸、乙狀結(jié)腸的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)；急救時(shí)的動(dòng)脈壓迫止血點(diǎn)、氣管切開的位置、層次、毗鄰關(guān)系等。而對那些與護(hù)理專業(yè)暫時(shí)無關(guān)聯(lián)的、過細(xì)的、過于理論性的解剖學(xué)內(nèi)容可以暫放一邊，待畢業(yè)后繼續(xù)教育時(shí)再行學(xué)習(xí)。這樣在護(hù)理人員有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之后，再回過頭來學(xué)習(xí)這些，相對護(hù)理人員來說更加容易，而且也是護(hù)理人員自身迫切需要加深學(xué)習(xí)的理論內(nèi)容。

在實(shí)施護(hù)理專業(yè)解剖學(xué)教學(xué)過程中，還應(yīng)注意使解剖學(xué)與基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)等學(xué)科在教學(xué)過程中互相穿插滲透，通過大體解剖學(xué)的形態(tài)結(jié)構(gòu)來闡明其機(jī)理，如注射操作中可能造成的神經(jīng)損傷等。程田志等進(jìn)行了系列的靜脈穿刺、肌內(nèi)注射的應(yīng)用解剖研究，闡明了這些神經(jīng)損傷的原理和預(yù)防方法，填補(bǔ)了護(hù)理解剖學(xué)領(lǐng)域的空白，從而加強(qiáng)了臨床應(yīng)用，縮短解剖學(xué)與臨床學(xué)科的距離。通過全面采用以解決問題為中心的綜合性基礎(chǔ)理論課，以臨床為引導(dǎo)促發(fā)學(xué)生參與，投入教學(xué)，在解決問題過程中融會貫通所學(xué)的基礎(chǔ)課知識，這對因各學(xué)科分別授課而帶來的忽視人體學(xué)整體的缺陷，是一種很好的彌補(bǔ)。目前，我國護(hù)理專業(yè)解剖學(xué)教學(xué)遠(yuǎn)不能滿足臨床護(hù)理實(shí)際應(yīng)用的需要。護(hù)理專業(yè)具是很強(qiáng)的實(shí)踐操作性，而臨床護(hù)理操作技術(shù)的實(shí)現(xiàn)正是建立在正常人體解剖學(xué)基礎(chǔ)上的。

解剖學(xué)教材可以縮編、精簡，做到少而精，突出護(hù)理專業(yè)的目標(biāo)，以病人為中心、為病人解決實(shí)際問題才是主要的。在教學(xué)過程中，應(yīng)將解決病人問題的方法作為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，推行以問題作為引導(dǎo)，以能力的培養(yǎng)作為目標(biāo)的教學(xué)模式。各種護(hù)理操作(如胃管、導(dǎo)尿管、支氣管鏡、膀胱鏡、結(jié)腸鏡及灌腸等)應(yīng)用解剖內(nèi)容；如結(jié)合胃插管鼻飼技術(shù)的操作難點(diǎn)，向?qū)W生提出這樣一些問題：為何在插管時(shí)容易引起病人惡心、嘔吐以及鼻腔出血?如何能使插管順利地進(jìn)入食管而避免誤入氣管?由此而導(dǎo)入鼻咽部的局部解剖學(xué)習(xí)：鼻腔的結(jié)構(gòu)及鼻粘膜的血管分布、咽的結(jié)構(gòu)及其神經(jīng)分布、喉的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，氣管和食管的位置關(guān)系等。進(jìn)而啟發(fā)學(xué)生思考，如何根據(jù)這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將導(dǎo)管順利插入胃內(nèi)?引導(dǎo)歸納出插入鼻腔時(shí)，應(yīng)輕、快，以減少刺激引起的惡心、嘔吐反應(yīng)；導(dǎo)管插入喉咽部時(shí)，應(yīng)囑咐病人作吞咽動(dòng)作。這樣導(dǎo)管就能順利進(jìn)入食管，避免誤入氣管。這種建立在對人體解剖結(jié)構(gòu)理解的基礎(chǔ)上所學(xué)到的技能，才能鞏固，避免了單純的機(jī)械記憶和操作的盲目性，學(xué)生分析問題、解決問題的能力在學(xué)習(xí)過程中也會得到不斷提高，在以后的護(hù)理工作中容易做到心中有數(shù)，少犯錯(cuò)誤，能較快地適應(yīng)臨床護(hù)理工作。實(shí)踐證明，護(hù)理專業(yè)解剖學(xué)教學(xué)改革，將護(hù)理教學(xué)有機(jī)地融入基礎(chǔ)教育中，是提高護(hù)理專業(yè)素質(zhì)和實(shí)際操作能力的有效途徑。因此，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，必須尊重科學(xué)，遵從醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，結(jié)合臨床護(hù)理、科研工作的實(shí)際情況，不斷總結(jié)完善，為培養(yǎng)出“實(shí)用型”的護(hù)理人才為最終目標(biāo)。