王軍香 夏清德 朱小琴

[摘要]目的：分析引起急性心肌梗死延遲診斷的原因，總結(jié)減少延遲診斷的措施以及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。方法：通過(guò)對(duì)58例急性心肌梗死延遲診斷原因的分析，總結(jié)提高診斷準(zhǔn)確性和及時(shí)性，減少延遲診斷的方法。結(jié)果：58例患者中，門診延遲診斷30例，住院延遲診斷28例，其中有典型胸痛癥狀而患者不同意檢查者10例，有循環(huán)系統(tǒng)癥狀而忽視檢查者19例，癥狀不典型者29例。結(jié)論：臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，尤其注意心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)冠心病的科普知識(shí)宣傳，以盡量減少急性心肌梗死延遲診斷。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；延遲診斷；原因分析

[中圖分類號(hào)]R542[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674-4721(2009)1(b)-185-01

急性心肌梗死(AMI)因其病情兇險(xiǎn)、病死率高，及時(shí)、正確的診斷及有效的治療對(duì)降低死亡率，改善預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)就我院2002年1月-2007年1月收治的58例急性心肌梗死延遲診斷的原因分析報(bào)道如下：

1一般資料

對(duì)我院2002年1月～2007年1月收治的184例AMI患者中58例符合條件的病例進(jìn)行了延遲診斷原因的分析。人選條件：①確診治療時(shí)間超過(guò)72 h；②確診依據(jù)為癥狀、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè)。

2結(jié)果

門診延遲診斷30例，有典型胸痛癥狀者10例，這些患者個(gè)體診所醫(yī)生及門診醫(yī)生高度懷疑急性心肌梗死，但患者不了解疾病，不同意心電圖檢查及住院治療。有胸悶、心悸癥狀者4例、咳嗽、氣促癥狀5例，以消化系統(tǒng)癥狀為主4例，以乏力、納差為主者4例，以牙周炎、頸椎病、肩周炎等其他疾病為主者各1例，這些患者均未行心電圖檢查，在個(gè)體診所及門診治療無(wú)效才住院治療。

住院延遲診斷28例，其中有循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主者19例。延遲診斷影響因素為：①因各種原因就診人院時(shí)未行心電圖檢查者5例；②因心電圖表現(xiàn)不典型者5例；③因忽視動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清酶學(xué)者8例；④因其他急危重癥合并心肌梗死者為1例。以消化系統(tǒng)癥狀為主者5例，呼吸系統(tǒng)癥狀為主者4例，延遲診斷原因?yàn)榛颊叩呐R床癥狀和體征均不典型，醫(yī)生對(duì)相關(guān)科室知識(shí)欠缺，影響因素為：①因各種原因就診人院時(shí)未行心電圖檢查者5例；②因心電圖表現(xiàn)不典型者2例；③因忽視動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清酶學(xué)者2例。

3討論

急性心肌梗死是中老年人的常見(jiàn)疾病，病死率極高，早期治療非常關(guān)鍵。部分心肌梗死患者缺乏典型的臨床癥狀和特征，特別是老年人常并發(fā)多種慢性疾病，不典型心肌梗死更為常見(jiàn)，臨床上已受到各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的高度重視。但由于診療環(huán)境的復(fù)雜化以及不典型心肌梗死臨床表現(xiàn)形式的多樣性，并主要表現(xiàn)為其他系統(tǒng)的癥狀和體征，患者多認(rèn)為醫(yī)院為了增加收入亂檢查而拒絕檢查、復(fù)查心電圖，因而時(shí)有心肌梗死的延遲診斷，嚴(yán)重時(shí)可能威脅到患者的生命。延遲診斷患者的影響因素中，所統(tǒng)計(jì)的這組患者的結(jié)果表明：就診時(shí)因各種原因未行心電圖檢查為主要原因，其次為忽視動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清酶學(xué)，患者不了解疾病，不同意檢查及住院治療，以及醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死不典型癥狀未掌握。特別是許多患者由于并發(fā)多種慢性疾病，其長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)作及多種疾病發(fā)作時(shí)癥狀和體征的重疊，導(dǎo)致病情十分復(fù)雜，若患者此時(shí)是由臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生接診，就很可能不行心電圖等檢查而導(dǎo)致延遲診斷。

充分認(rèn)識(shí)AMI發(fā)病率增高，年齡提前，缺乏典型臨床表現(xiàn)者約占1／4-1／3，因其部位、個(gè)體差異及病程不同，對(duì)AMI臨床表現(xiàn)的多樣化及不典型者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)、高度警惕。詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真全面體檢，拓寬思路，從局部人手，整體考慮，綜合分析。除典型AMI表現(xiàn)外，有下列表現(xiàn)之一者提示AMI可能：①可能源于心臟的疼痛、不典型的胸痛、胸悶、上腹疼痛、肩或上臂疼痛，上頜痛或不適，咽痛、牙痛等；②可能源于心臟的低血壓與休克、運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、心力衰竭、大汗、乏力、暈厥；③難以解釋的腦血管意外和精神行為的異常，動(dòng)脈栓塞；④難以解釋的畏寒、發(fā)熱，白細(xì)胞增多，消化道癥狀，特別是與體征不符合者；⑤突發(fā)心律失常，雙肺對(duì)稱性濕噦音等。對(duì)不典型高度懷疑AMI患者，常規(guī)做ECG，甚至做18導(dǎo)聯(lián)ECG和(或)反復(fù)做ECG及心肌酶學(xué)檢查明確診斷。而目前心電圖檢查不僅費(fèi)用低廉，且地方衛(wèi)生院基本都配備，若將心電圖檢查作為成年患者就診時(shí)的常規(guī)檢查項(xiàng)目，絕大多數(shù)患者即可明確或排除心肌梗死的診斷，從而就能最大限度地減少和避免心肌梗死延遲診斷發(fā)生。應(yīng)注重基層全科醫(yī)生、全科意識(shí)的培養(yǎng)，加強(qiáng)冠心病的科普知識(shí)宣傳，讓廣大人民了解冠心病的癥狀及危害，以減少急性心肌梗死患者延遲就診。