方如民

[摘要]目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的診治。方法：對10例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓病人進行診斷治療分析。結(jié)果：10例患者癥狀均明顯改善。出院復(fù)查顯示下肢深靜脈不同程度再通。結(jié)論：對于高危因素的孕婦應(yīng)注意產(chǎn)前產(chǎn)后的適當(dāng)活動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

[關(guān)鍵詞]下肢深靜脈血栓；D-二聚體；靜脈彩超

[中圖分類號]R714.25[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)11(b)-199-01

下肢深靜脈血栓形成(DV丁)是外科手術(shù)特別是盆腔手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥之一，最易受累的深靜脈為髂靜脈和股靜脈，不但增加患者的痛苦，嚴重者可導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及患者的生命。隨著患者的要求和醫(yī)生經(jīng)濟利益的驅(qū)使，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐年增加，故DV了的發(fā)病也增加。現(xiàn)對本院2007年3月～2008年5月由婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科的10例部官產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者的臨床診治情況回顧性分析并報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

10例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成病人，年齡28-39歲，平均35，3歲；發(fā)病時間：術(shù)后2～20 d，平均10d：均為左下肢，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；既往有妊娠期高血壓7例；剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后均未采取預(yù)防血栓形成措施，術(shù)后臥床時間>3 d；1例并發(fā)肺栓塞。

1.2癥狀

患側(cè)下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，皮膚潮紅，皮溫升高，1例伴持續(xù)發(fā)熱，肺栓塞出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、氣短，患肢周徑較健側(cè)增粗>2 cm。

1.3體征

患肢股三角區(qū)壓痛，Homan征陽性；發(fā)熱的1例體溫持續(xù)38.0℃以上達10 d：肺栓塞1例聽診局部肺野呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。

1.4方法

1.4.1診斷方法本組10例病人均采用D-二聚體檢測并結(jié)合靜脈彩超檢查確診，其中周圍型3例，中央型2例，混合型5例，1例肺栓塞患者行心臟彩超及肺部強化CT確診。

1.4.2治療方法10例病人，臥床休息2周，抬高患肢高于心臟平面20cm，膝關(guān)節(jié)微屈，禁擠壓患肢。患肢腫脹嚴重者用芒硝3 000 g，冰片15 g研末裝袋外敷。在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上均采用內(nèi)科抗凝劑擴血管治療，10例單純低分子肝素抗凝加用華法林。低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射1次／12 h，連用7 d。最后4 d加用華法林，口服，3 mg，根據(jù)凝血酶原時間進行劑量調(diào)整。正規(guī)抗凝治療14 d后打彈力繃帶或穿彈力襪下床活動。1例給予尿激酶30萬單位+生理鹽水100 ml患肢遠端靜滴，療程3～5 d。所有病人均給予中分子量(平均分子量70 000-80 000)或低分子量(平均分子量20 000-40 000)右旋糖酐靜脈滴注。

2結(jié)果

10例病人均用抗凝及血管活性藥物。結(jié)果本組癥狀明顯改善，疼痛基本消失，患肢腫脹減輕，患肢周徑較健側(cè)增粗在2cm以內(nèi)，未新發(fā)血栓形成及肺栓塞。出院時復(fù)查靜脈彩超，示下肢深靜脈不同程度再通，肺栓塞患者呼吸系統(tǒng)癥狀消失，建議患者終生穿彈力襪以預(yù)防DVT后遺癥。

3討論

深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，而靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕時的1 000倍。雌激素促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)，產(chǎn)后再加常規(guī)止血藥、臥床休息，使下肢血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，剖宮產(chǎn)時伴有血管壁的損傷，如直接損傷、遠處組織損傷，產(chǎn)生白細胞趨化因子，使白細胞移向血管壁。同樣，內(nèi)皮細胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內(nèi)膜下膠的顯露，均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝集過程的發(fā)生。總之，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)、剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后患者長期臥床等共同作用導(dǎo)致DV丁形成。肺栓塞合并下肢靜脈血栓為72％～93％，合并下肢靜脈血栓的發(fā)生率比實際中的要高，筆者認為以下幾點高度提示肺栓塞的可能：既往長期臥床，盆腔及骨折術(shù)后3～5 d的病人，下肢靜脈曲張、靜脈炎病史，難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、休克、低血壓，心電圖右室負荷增大表現(xiàn)特別出現(xiàn)SI、OⅢ、TⅢ者及動脈血氣分析氧分壓下降、同時二氧化碳分壓下降，要高度懷疑肺栓塞可能。DV丁診斷首選靜脈超聲或靜脈造影，也可選C了或MRI，但價格昂貴。我們認為，基層醫(yī)院根據(jù)，臨床表現(xiàn)、D-Z，聚體及靜脈彩超檢查即可確診。如合并呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首選肺部強化C7篩選肺栓塞。低分子肝素可有效防治妊娠期及剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT。本組予華法林口服抗凝6～12月，未影響產(chǎn)婦哺乳，但妊娠期禁用。而低分子肝素對胎兒及嬰兒均無不良作用。對于有高溫因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該適當(dāng)?shù)幕顒?，另外，穿彈力襪能夠預(yù)防下肢深靜脈血栓。