殷鐵梅

關(guān)鍵詞:自體跎肌腱移植術(shù);關(guān)節(jié)鏡;圍手術(shù)期;護(hù)理

中圖分類號: R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1157-03

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruiate ligament,ACL)損傷后自愈能力較差,移植重 建是目前治療的主要手段。本科自2005年以來共收治前、后交叉韌帶斷裂45例,其中前交叉 韌帶斷裂33例,均采用關(guān)節(jié)鏡下自體跎肌腱移植重建術(shù)。筆者通過對患者圍手術(shù)期的護(hù)理 及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo),使患者膝關(guān)節(jié)達(dá)到良好的功能?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組33例中,男25例,女8例;年齡16~54歲,平均35歲。其中22例為運(yùn)動損傷 ,其余為交通傷,均為閉合性損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間平均2.4個月(3周至10個月),術(shù)前M RI 均顯示前交叉韌帶斷裂,同時(shí)合并后交叉韌帶斷裂6例,半月板斷裂20例,內(nèi)或外側(cè)副韌帶 損傷5例。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[1]29～76分,平均53.1分。

1.2 結(jié)果

33例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3~11個月。33例患者膝關(guān)節(jié)活動度均達(dá)0~1 10度,活動時(shí)無明顯疼痛,復(fù)查前抽屜試驗(yàn)陰性,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿在整個治療過程中,首先與患者建立融洽的關(guān)系 ,使其對醫(yī) 護(hù)人員有一種信任感,消除緊張、恐懼心理。護(hù)士通過與患者交流,評估患者的心理 活動、心理特征、壓力源及其應(yīng)對模式,根據(jù)不同個性及接受能力,采用口頭、書面、錄像 、床旁示范的方式讓患者了解麻醉方式、手術(shù)目的、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后效果、主刀醫(yī)師,使其以最佳心態(tài)配合手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練,以獲得良好的治療效果。

2.1.2 術(shù)前一般護(hù)理 因術(shù)后患者患肢用石膏托外固定,需臥床休息,術(shù)前2d 指導(dǎo)患者床上 使用大便器,訓(xùn)練床上排便功能,以免因不習(xí)慣床上大小便而引起尿潴留或便秘。術(shù)前檢查 手術(shù)區(qū)域皮膚及鄰近皮膚有無傷口及感染灶。膝關(guān)節(jié)區(qū)域備皮,操作時(shí)動作輕柔,不要刮破 皮 膚,用溫肥皂水清潔皮膚。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長舒縮和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,方法: 持續(xù)收縮股四頭肌10s,放松稍作停頓,如此反復(fù)進(jìn)行。直腿抬高鍛煉,方法:患者平臥床 上,患肢膝關(guān)節(jié)伸直抬高,保持10s后緩慢放下。注意抬高床面角度不要超過45度,因?yàn)槌?過45度鍛煉的是屈髖肌的力量,練習(xí)10次/d,20min/次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6h,禁食6h,注意監(jiān)測神志、精 神狀態(tài),測量體溫,進(jìn)行血氧心電監(jiān)測,了解生命征變化情況。清潔會陰部,尿道口用迅碘 消毒,2次/d,預(yù)防尿路感染。注意傷口滲血情況,正常為血性液體,3d后無明顯滲出。術(shù) 后以石膏托將患肢膝關(guān)節(jié)固定屈曲15～20度,可使重建后的前交叉韌帶處于低張力狀態(tài),有 利于韌帶吻合口的愈合。同時(shí)抬高患肢以利于下肢靜脈、淋巴回流,減少傷口滲血及患肢腫 脹。

2.2.2 防止膝關(guān)節(jié)積血 術(shù)后患肢用彈力繃帶加壓包扎,可減輕創(chuàng)面 滲血和體液外滲,向患 者講明彈力繃帶包扎的目的、注意事項(xiàng)。保持引流管通暢,防止壓迫打折,加強(qiáng)巡視,及時(shí) 放出引流液并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況 ,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。關(guān)節(jié)積血一般出現(xiàn)在術(shù)后5～6h內(nèi),如果膝關(guān)節(jié)明顯腫脹,劇烈疼痛,患者拒絕患肢活動,此時(shí)應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

患者常因術(shù)后疼痛,擔(dān) 心重建韌帶松動和斷裂而不愿接受膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此,護(hù)理人員要告知患者,使 其明白交叉韌帶重建后,并不意味著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),只有通過正常的康復(fù)訓(xùn)練才能有 效地防止股四頭肌萎縮,促進(jìn)血液循環(huán)及膝關(guān)節(jié)積液的吸收,消除腫脹,防止粘連 及下肢深靜脈血栓形成,從而有效地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù),達(dá)到預(yù)期的治療效果。方素華等 [2]對43例關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)后的患者采用康復(fù)訓(xùn)練程序鍛煉,由專業(yè) 護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行個性化、漸進(jìn)性和全面性的康復(fù)訓(xùn)練,其結(jié)果明顯優(yōu)于未按程序訓(xùn)練的對 照組。

早期康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后0～7d)的目的是防止膝關(guān)節(jié)無法伸直,同時(shí)保護(hù) 股四頭肌及跎肌的肌力,消腫止痛。術(shù)后1d開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)和股 四頭肌等長 收縮練習(xí),以防止股四頭肌萎縮和下肢靜脈血栓形成,并有助于肌力恢復(fù),開始3組/d,10 ～20次/組,逐漸增加至4～5組/d,60～80次/組。負(fù)壓引流管拔出后,可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈 伸鍛煉,最后應(yīng)用CPM機(jī),2次/d,膝關(guān)節(jié)屈伸從10～20度開始,逐漸增加至60～90 度 ,以循序漸進(jìn)的原則。此階段不宜進(jìn)行直腿抬高練習(xí),以防在抬高患肢過程中脛骨的異常移 動,造成重建的ACL,影響脛骨愈合。

中期康復(fù)訓(xùn)練的目的是加強(qiáng)患肢肌力,提高患肢主動 活動能力和活動范圍。繼續(xù)股四頭肌的靜息收縮鍛煉,進(jìn)行直腿抬高練習(xí),直腿抬高時(shí)應(yīng)快 抬慢放,增加空中滯留時(shí)間。此期的CPM機(jī)活動范圍已不能滿足康復(fù)要求,囑患者坐床邊,雙下肢自然下垂,將健肢小腿壓在患肢小腿上,慢慢向臀部方向壓,應(yīng)防止力量過強(qiáng)過猛引 起再損傷,與CPM機(jī)相交替進(jìn)行主、被動功能鍛煉,并做好記錄,用每日增長角度來鼓勵患 者堅(jiān)持不懈的鍛煉,此階段訓(xùn)練患肢膝關(guān)節(jié)屈伸角度應(yīng)在90度以上。此階段還有一個重要 的訓(xùn)練目的就是本體感覺的訓(xùn)練,正常韌帶的本體感覺對于膝關(guān)節(jié)的正常功能非常重要。目 前重建技術(shù)只能使膝關(guān)節(jié)得到局部的穩(wěn)定性,還不能恢復(fù)其本體感覺[3],故術(shù)后 功能鍛 煉對本體感覺功能恢復(fù)十分重要。此期可進(jìn)行簡單有效的騎固定自行車訓(xùn)練,2次/d,每次3 0min,逐漸延長訓(xùn)練時(shí)間。此期還需訓(xùn)練行走平衡能力和正常步態(tài)練習(xí)。

后期康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后4周以上)的目的是提高膝關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性 ,逐漸負(fù)重行走。在此期間患者應(yīng)達(dá)到全范圍關(guān)節(jié)活動度,術(shù)后8周部分可負(fù)重,12周完全 負(fù)重,開始進(jìn)行過伸及下蹲訓(xùn)練,術(shù)后6～8個月恢復(fù)正常生活及輕微體育運(yùn)動。

2.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后2周拆線后即可出院,出院前向患者宣傳功能鍛煉的重要性,并為患者制 定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,使之遵循,告知患者康復(fù)訓(xùn)練必須持之以恒,循序漸進(jìn),才能保證 膝 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。同時(shí)注意勞逸結(jié)合,防止過度負(fù)重。術(shù)后3周逐漸扶拐下地行走,8周 后 可棄拐,下地行走注意安全,出院時(shí)需帶膝關(guān)節(jié)限制性活動支具保護(hù)3個月,1年后才能恢復(fù) 劇烈運(yùn)動。3個月內(nèi)需來院復(fù)查1次/2周,既可檢驗(yàn)訓(xùn)練成果,也可指導(dǎo)患者進(jìn)行下一步的康 復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

參考文獻(xiàn):

[1] 劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京:清華大學(xué)出版社,2002:224-225.

[2] 方素華,黃芳平,林湘燕,等.康復(fù)訓(xùn)練程序在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后 患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(18):1739-1740.

[3] 高樹海,朱衛(wèi)潔.人工韌帶重建后交叉韌帶[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27 (4):300.

(收稿日期: 2009-02-25)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]