羅遠(yuǎn)健 黃德征 陸禹嚴(yán) 謝碩勝

關(guān)鍵詞:肱骨;骨折;鎖定鋼板

中圖分類號: R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1100-02

肱骨近端骨折是一種常見的骨折,多見于青壯年高能量創(chuàng)傷及老年人骨質(zhì)疏松性骨折,治療 目的是最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。移位不明顯的肱骨近端骨折,保守治療即可取得良好的療 效,但對于嚴(yán)重移位、復(fù)雜的骨折,在治療方法上仍存在較多爭論。筆者自2006年以來,采 用切開復(fù)位,肱骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端復(fù)雜骨折12例,取得了滿意的療效 ?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例,其中男10例,女2例;平均年齡52歲;致傷原因:車禍傷8例,跌傷4例 ;按Neer分型:Ⅱ型骨折6例,Ⅲ型骨折4例,Ⅳ型骨折2例。

1.2 手術(shù)方法

平臥位,患肩墊高,行三角肌胸大肌間溝入路。分離頭靜脈,將三角肌連同 頭靜脈拉向外側(cè),必要時(shí)切斷三角肌的前方鎖骨部,可充分暴露肱骨頭,清除骨折處血腫,盡量避免行骨膜下剝離,保護(hù)軟組織和血供。適當(dāng)牽引外展使骨折復(fù)位后可用克氏針臨時(shí)固 定,將適當(dāng)長度的肱骨近端鎖骨鋼板放置外側(cè)合適位置,同時(shí)用克氏針臨時(shí)固定,在鋼板近 端根據(jù)骨折情況用2～4枚鎖定螺釘固定,螺釘禁忌穿出軟骨面,然后標(biāo)準(zhǔn)鎖定皮質(zhì)螺釘固定 骨折近端。對有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨,肩袖損傷患者同期修補(bǔ)。術(shù)后3d即 可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3d即主動屈肘,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展及前、后、上舉活動,并逐漸增加運(yùn)動 量和幅度。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月,平均10個(gè)月。骨折愈合 時(shí)間為3～9個(gè)月,平均6個(gè)月。采用Neer評分方法評定療效[1],評分為百分制,其 中疼痛35分,功能30分,活動度25分,解剖位置10分。90～100分為優(yōu),80～89分為良,70 ～79分為可,低于70分為差。本組病例優(yōu)10例,良1例,可1例,優(yōu)良率91.67%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折分型和手術(shù)治療選擇

肱骨近端骨折的分類方法有多種,包括根據(jù)骨折發(fā)生機(jī)制的分類方法、AO/ASIF分類法及Nee r分類法等。由Neer提出的根據(jù)骨折塊多少及移位情況進(jìn)行分類的方法在臨床上應(yīng)用最為廣 泛[2],其認(rèn)為肱骨近端骨折可出現(xiàn)4個(gè)主要骨折塊:關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小 結(jié)節(jié)、骨干或外科頸。Ⅰ型為所有骨折移位小于1cm,成角小于45度的骨折;Ⅱ型為兩部分 骨折;Ⅲ型為三部分骨折;Ⅳ型為四部分骨折,Ⅲ型以上為不穩(wěn)定骨折。肱骨近端骨折的治 療原則是爭取解剖復(fù)位,盡可能地保留肱骨頭的血液循環(huán),維持骨折端的穩(wěn)定,并早期開始 功能鍛煉,而穩(wěn)固的固定是早期鍛煉的前提。肱骨近端骨折的治療方法有多種,部分骨折可 保守治療,或者手術(shù)適用克氏針、張力帶、T型鋼板、三葉草鋼板等進(jìn)行固定。但迄今為止 ,肱骨近端骨折的治療仍未形成一個(gè)固定的、被大多數(shù)學(xué)者接受的治療模式,一般認(rèn)為應(yīng)根 據(jù)不同的骨折類型采用不同的治療方法,術(shù)前應(yīng)多方位拍攝X線片,必要時(shí)作CT檢查協(xié)助診 斷。Lunger-shausen[3]臨床證實(shí),常規(guī)手術(shù)方法和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近 端骨折,特別是Ⅲ、Ⅳ型,滿意度具有明顯差異,肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以 獲得良好的功能恢復(fù),同時(shí)具有明顯的優(yōu)越性,特別是對于老年性骨質(zhì)疏松患者及Ⅲ型骨折 患者尤為突出。肱骨近端鎖定鋼板則能達(dá)到固定的理想要求,其牢固穩(wěn)定性允許患者早期功 能鍛煉,手術(shù)操作簡單,損傷小,對肱骨頭血供影響小,對周圍軟組織如肱二頭肌腱、肩袖 等影響小,并發(fā)癥少。

3.2 鎖定鋼板固定的適應(yīng)證

鎖定鋼板固定的適應(yīng)證:①青年患者對術(shù)后患肢功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 。②老年骨質(zhì)疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。③其他手術(shù)方法失敗的病例。

3.3 鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)

①解剖型設(shè)計(jì),無需折彎,有 利于手術(shù)中骨折的復(fù)位;體積小,操作簡單,手術(shù)創(chuàng)傷小,對軟組織刺激少,降低了肩峰撞 擊的危險(xiǎn),適合肱骨近端解剖;鋼板和骨之間留有間隙,減少了骨折區(qū)鋼板對血供的干擾; 作為一種內(nèi)固定支架,普通鋼板靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦力形成穩(wěn)定,這樣 就會大大影響骨膜血運(yùn)而影響骨折愈合,而肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力,減少了骨 膜損傷,最大程度地保護(hù)了骨折區(qū)的血供。②自鉆/自攻型帶鎖定螺絲釘:螺釘尖端常規(guī)鉆 頭樣設(shè)計(jì),一旦尖端穿入骨皮質(zhì),鋒利的鉆頭能增強(qiáng)其切割作用,減少阻力。螺釘頭有錐形 的雙螺紋,能鎖扣于相同螺距的接骨板螺紋孔,呈鎖定狀態(tài),形成組合一體式固定鋼板,達(dá) 到牢固的鎖定成角穩(wěn)定性,使骨折端、鋼板、螺釘完全鎖定成一整體,最大限度提高固定的 穩(wěn)定性,達(dá)到牢固固定的目的。

3.4 治療體會

①嚴(yán)格遵循微創(chuàng)外科原則,盡量減少對軟組織的剝離,最大限度地減少對軟組織的干擾,以 免肱骨頭缺血壞死和內(nèi)固定失敗。②鋼板放置位置要準(zhǔn)確,以避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。 ③近端鎖定螺釘至少2枚以上,并合理運(yùn)用加壓或鎖定功能,以發(fā)揮最好的固定作用。④由 于內(nèi)固定為偏心負(fù)荷固定,發(fā)揮支持穩(wěn)定作用,不可能達(dá)到絕對的堅(jiān)強(qiáng)固定,因此術(shù)后進(jìn)行 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉要循序漸進(jìn),以被動活動開始逐漸進(jìn)行主動鍛煉,避免內(nèi)固定失效。

總之,鎖定鋼板的使用提高了肱骨近端骨折的治療效果,也解決了幾種內(nèi)固定物出現(xiàn)的問題 ,值得臨床應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn):

[1] 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京:北京科 學(xué)技術(shù)出版社, 2005:282.

[2] NEER C S.Displaced prodimal huncral fractures. I. Classifica tian and evaluation[J]. J Bone Jonit Surg(Am), 1970, 52(6):1077-1089.

[3] LUNGER-SHAUSEN W,BACH O,LORENZ C O.Locking plate osteosynt hesis for fractures of the proaimal humerus[J]. Ientralhl Chir,2003,128(10): 28-33.

(收稿日期: 2009-07-29)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]