劉明祥

關鍵詞:肢體;擠壓傷;治療

中圖分類號: R685 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1099-02

肢體擠壓傷是創(chuàng)傷外科常見損傷,常發(fā)生于交通事故、工業(yè)傷、火器傷及地震災害等,輕者 肢體殘疾,重者危及生命。本院1998年7月至2008年7月共收治肢體擠壓傷166例,現分析如 下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在166例中,男120例,女46例;年齡14～82歲;受傷至就診10min至8d。損傷原因為:機器 碾扎傷60例,汽車輪輾壓傷46例,重物壓傷30例,兩物擠壓傷24例,滑輪擠壓傷6例。主要 受傷肢段:手部30例,前臂26例,上臂8例,大腿34例,小腿60例,足部28例。閉合性損傷3 2例,開放性損傷134例。并發(fā)傷及合并癥:四肢骨折脫位116例,創(chuàng)傷性休克24例,主要動 脈損傷16例,主要神經損傷22例,呼吸窘迫綜合征2例,腎損傷4例,腎功能不全8例,腎衰2 例,腦挫裂傷4例,腸破裂2例,截癱2例,死亡2例。

1.2 傷肢局部損傷情況

皮膚挫傷撕裂14例,皮膚及肌肉等軟組織傷32例,皮膚肌肉及骨骼傷96例,肢體損傷嚴 重截肢6例,肢體外形毀損截肢14例,因血管傷無法修復而截肢4例。以上同時出現筋膜間隙 綜合征者36例。

2 治療方法與結果

清創(chuàng)植皮66例,抗休克38例,行骨折內固定術77例,血管修復16例,神經縫合6例,腸切除 縫合2例,筋膜切開減壓30例,截肢24例。

住院治療中后續(xù)處理:2～3次清創(chuàng)植皮30例,應用吻合血管的皮瓣或不吻合血管的轉位肌皮 瓣修復創(chuàng)面組織缺損6例,截肢14例,傷口延期縫合12例,骨折內固定8例。

3 討論

3.1 肢體擠壓傷的特點

肢體擠壓可引起人體發(fā)生一系列病理變化,涉及全身各系統(tǒng)器官。本組發(fā)生創(chuàng)傷性休克28例 ,腎功能不全10例,呼吸窘迫綜合征2例。傷肢局部皮膚肌肉及其它軟組織可發(fā)生嚴重的輾 損撕裂傷,開放性損傷較為多見。工業(yè)或交通事故所致四肢擠壓傷,其傷肢的外形毀損比較 多見。對肢體筋膜間隙綜合征患者在行筋膜間隙切開時,將水腫或缺血的肌肉進行病理切片 觀察,發(fā)現早期水腫肌肉橫紋肌組織大部分肌纖維結構正常,少部分腫脹嗜酸性變,肌間血 管擴張充血并有出血。當肌肉發(fā)生缺血時,橫紋肌腫脹變性,部分橫紋缺失。肌肉缺血晚期 肌細胞普遍肥大,間質水腫,橫紋肌壞死,纖維變性,間質出血,有急性炎癥出現。從臨床 表現及局部肌肉病理所見,交通事故所致四肢擠壓傷的程度遠比其它原因所致損傷嚴重。

3.2 肢體擠壓傷的治療

3.2.1 全身治療 首先補充體液,糾正血容量。由于肢體創(chuàng)傷失血,廣 泛腫脹,血液內及細胞內大量水分、電解質和蛋白質減少,致全身循環(huán)血量減少。及時補充 體液,糾正血容量可防止休克、增加腎血流量、預防腎血管痙攣,減少可能發(fā)生腎缺血缺氧 的機會,保障了腎臟功能,應盡量用全血或其它液體。如有腎功能不全應及時堿化尿液,預 防酸中毒,保護腎功能。肢體擠壓傷者由于受損肌肉釋出大量鉀進入血液,如同時有腎功能 不全時,不能排出血鉀,故應防止血鉀過高癥,還應維持營養(yǎng),預防感染。

3.2.2 局部治療 肢體擠壓傷無論局部是重癥或輕型均應對局部妥善處理 ,這樣可減輕或防止全身中毒反應,甚至可以防止腎衰,減少死亡。根據筆者對166例的局 部治療體會,其處理步驟如下:①清創(chuàng)處理:凡有創(chuàng)面者需急診入院,進入手術室進行清創(chuàng) 處理。除肢體外形毀損無法修復而行截肢者外,要對大部分傷員的創(chuàng)面行徹底清創(chuàng),條件許 可者可縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面,有4例進行吻合血管的皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面成功,但這一方法須 慎重采用。②血管神經的處理:影響肢體血液循環(huán)的主要血管損傷須進行修復。神經擠壓傷者因傷情不明 ,故在清創(chuàng)時一般不需及時處理,以等待后期處理較為有利[1]。③骨折的處理:肢體擠壓傷的骨折發(fā)生率較高。本組中骨折脫位有116例,為多發(fā)性粉碎性 骨折,且以開放性為多,為防止感染少采用內固定,本組77例選擇性地用了內固定。④及時 行筋膜切開減壓:肢體擠壓傷常發(fā)生肢體筋膜間隙綜合征。本組36例發(fā)生肢體筋膜間隙綜合 征,其中30例進行了筋膜切開術,此36例中有18例采用了微型傳感組織液壓測量儀進行監(jiān)護 觀測[2],其中6例因壓力高于30mmHg而行筋膜切開術;另6例觀測液壓逐漸增加最 終行筋膜切開術;還有6例壓力呈逐漸下降趨勢而未行切開術。筋膜間隙綜合征是由于肢體筋膜間隙內組織液壓的升高引起肌肉及神經血運障礙的綜合征。 引起筋膜間隙內壓升高的原因是間隙內容物的增加和間隙容量腔隙縮小。當間隙內壓升高到 一定程度,小靜脈回流受阻,小動脈管腔縮小。隨著血流量下降,小動脈閉塞,毛細血管內 壓增高,致使水腫的肌肉體積增大,間隙內壓進一步升高。一旦組織間壓力超過毛細血管內 壓,則毛細血管閉塞,更加劇肌肉缺血從而造成缺血和水腫的惡性循環(huán)。因此,肢體筋膜間 隙綜合征進行筋膜切開減壓術的手術指征,不應只憑患肢腫脹、疼痛、麻木及肢端動脈搏動 消失和蒼白等表現,而應根據觀測和筋膜間隙內壓數據而決定是否手術。⑤住院期間的后期治療:除酌情繼續(xù)進行全身治療外,如發(fā)現傷肢局部有筋膜內液壓增高時 ,還應及時進行筋膜切開術。如果因肢體的壞死或筋膜間隙綜合征影響腎功能時應進行截肢 術。有的病例因筋膜切開需行延期縫合傷口或植皮處理,還有的在創(chuàng)面條件許可時,行吻合 血管的皮瓣游離移植或不吻合血管蒂皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面。在全身情況穩(wěn)定且局部傷口已愈合 時,對骨折傷員可行切開復位內固定術。肌肉肌腱傷者擇期修復。神經傷患者等待傷口愈合 后3周即可進行神經修復術。

參考文獻:

[1] 符國偉,楊明輝,李俊,等.急性血管損傷56例診治體會[J].實用外 科雜志,2001,11:382.

[2] 朱盛修,湯明星,張旭,等.應用微型傳感組織液壓測量儀監(jiān)護四肢筋膜 間隙綜合征[J].中華骨科雜志,1997,7:33.

(收稿日期: 2009-05-06)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]