文昌玉

摘要: 目的:總結手術治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥的手術效果。 方法:回顧性分析326例原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥手術治療的臨床資料。結果:本組326例 出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下5例(均治愈)。隨訪1～10年,治愈319例,治愈率為97.9% 。手術1年后復發(fā)7例,復發(fā)率為2.1%。無甲亢危象,無喉返、喉上神經損傷,無窒息及死 亡病例發(fā)生。結論:手術治 療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥療效迅速、持久,安全、可靠,并發(fā)癥和復發(fā)率低,適合于基層 醫(yī)院應用。

關鍵詞:原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥;手術治療;并發(fā)癥

中圖分類號: R653 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1049-04

原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是臨床上比較常見的一種內分泌腺疾病,總患病率約為3.0 %,女為4.1%,男為1.6%[1]。其病因、發(fā)病機制至今尚未完全明確,多數(shù)學者認 為是一種自 身免疫性疾病。本院自1998年1月至2008年6月,采用手術治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥326 例,效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組326例中,男91例,女235例;年齡14～56歲,平均32歲。病程8個月至5 年不等,均有典型的甲亢癥狀。甲狀腺Ⅱ度腫大185例,Ⅲ度腫大141例,合并甲亢心臟病5 例。術前均診斷為原發(fā)性甲亢,無手術禁忌證。術后病理檢查均示彌漫性毒性甲狀腺腫。

1.2 術前準備

經內科抗甲狀腺藥物治療3個月以上,使甲亢癥狀明顯緩解。T3、T4正常后 停用抗甲狀腺藥物,在門診口服盧戈氏液做術前準備,3次/d,每次10滴。門診術前準備7 ～10d收住院,入院時若心率超過90次/min,加服心得安(有禁忌證者除外),從20mg /次開始,1次/6h,視具體情況逐漸增加至40～60mg/次,待心率控制在90次/min以下,BMR<+ 20%,腺體縮小變硬,血管雜音減少或消失即行手術。加服心得安做術前準備者,手術前1～2h給藥1次。

1.3 麻醉和手術方法

本組170例采用頸叢麻醉,156例插管全麻。全組采用雙側甲狀腺次 全切除術加錐體葉全部切除。于胸骨切跡上兩橫指做橫弧形切口,用電刀在頸闊肌與頸深筋 膜間分離皮瓣,上至甲狀軟骨上緣平面,下緣皮瓣略做游離,頸淺靜脈不予結扎。228例不 切斷頸前肌群,98例因腺體巨大,切斷一側頸前肌群。切開頸白線后,用食指在甲狀腺兩包 膜間鈍性分離一側甲狀腺前側和外側,用甲狀腺拉鉤往兩側拉開頸前肌群,再輔以7號絲線 縫吊牽拉腺體。先解剖腺體外側、下極、內側,依次結扎切斷甲狀腺中靜脈、下極靜脈及下 動脈分支、懸韌帶和峽部,最后解剖和結扎切斷上極動靜脈。上、下動脈的近端均采用雙重 結扎或縫扎。腺體外側、下極、內側及上極游離完畢后,在擬切線處先用紋式鉗鉗夾腺體 被膜1圈,在甲狀腺真被膜內楔形切除腺體80%～90%,錐體葉全部切除,用1號絲線間斷 縫合甲狀腺殘留斷面,殘留腺體為6～8g。沖洗創(chuàng)面干凈,將乳膠管前端剪開成“Y”形放置 于術野,外接閉式引流袋,從內到外依次縫合各層,皮膚行皮內連續(xù)縫合。

1.4 術后處理

本組326例術后均不服用碘劑,而使用地塞米松10mg加入液體內靜脈滴注,1次/d,連用2～3d。碘劑加心得安合用做術前準備者,術后6h開始繼續(xù)服用心得安4～7d ,并 逐漸減量至停藥。術后暫時性甲狀旁腺功能低下5例,表現(xiàn)為手足麻木和輕度抽搐,口服葡 萄糖酸鈣2～4g,3次/d,3～5d癥狀消失。引流管于術后24～48h拔除,5～6d拆線出院。

2 結果

本組326例出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下5例,口服葡萄糖酸鈣2～4g,3次/d,3～5d癥狀 消失。隨訪1～10年, 治愈319例,治愈率為97.9%,手術1年后復發(fā)7例,復發(fā)率為2.1%。 無甲亢危象,無喉返、喉上神經損傷,無窒息及死亡病例發(fā)生。

3 討論

3.1 原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥主要治療方法

原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥主要治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘和外科手術 ?？辜谞钕偎幬镏委熓褂煤啽恪踩?但治療時間長,復發(fā)率高達50%,部分患者服藥 可出現(xiàn)肝損害、粒細胞減少[2];近年來,應用131I治療原發(fā)性甲亢有增多 的趨勢,該法安全有效,不需長期服藥,且復發(fā)率低,被作為成人甲亢治療的首選[2 ],但其技術條件要求高,基層醫(yī)院難以開展。甲亢的手術治療病死率幾乎為0,并發(fā)癥 和復發(fā)率低,可迅速和持久達到甲狀腺功能正常,并有避免放射性碘及抗甲狀腺藥物帶來的 長期并發(fā)癥和獲得病理組織學證據(jù)等獨特優(yōu)點[3]。

3.2 手術適應證

筆者選擇的適應證為:①經內科系統(tǒng)藥物治療6個月以上仍不能控制病情 者。②服藥2年仍不能停藥治療者。③不能耐受藥物治療者,如藥物治療后出現(xiàn)白細胞低下 、肝 功能損害的患者。④甲狀腺中度以上腫大、病情重、有壓迫癥狀者。而對于伴有嚴重浸潤性 突眼,合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術, 妊娠前3個月和第6個月以后的列為手術禁忌 [4]。

3.3 術前準備

充分和完善的術前藥物準備是保證甲亢手術順利進行和防止術后甲亢危象 的關鍵。自1923年Plummer應用碘劑術前準備以來,甲亢術后危象及死亡病例明顯減少,隨 著術前準備的改進與完善,甲亢危象的發(fā)生已屬罕見。碘劑加心得安術前準備,明顯縮短 術前準備時間,同時使手術過程和術后恢復更為平穩(wěn)[5]。本組326例全部門診服碘 7～10d后收住院,入院后心率>90次/min、BMR>+20%者加服心得安。碘劑抑制甲狀腺素的 釋放,減少甲狀腺的血流量,減輕腺體充血,使腺體縮小變硬,緩解甲亢癥狀;而心得安能 迅速有效地控制甲亢癥狀,兩者合用既能有效控制甲亢癥狀,保證手術安全 和術后恢復更為平穩(wěn),又能明顯縮短術前準備和住院時間。本組326例中245例采用了碘 劑加心得安合用,術后無1例發(fā)生甲亢危象。

3.4 手術體會

決定手術成功的關鍵是切除足量的腺體,嚴格有效止血,防止神經和甲 狀旁腺損傷。為達到上述要求,術者應具有較好的局部解剖知識和較高的手術技巧。筆者的 手術體會:①對于精神異常緊張、青少年或腫物巨大壓迫氣管的患者,選用插管全麻,這 樣可避免患者精神與情緒的緊張,同時使肌肉松弛,便于甲狀腺顯露,并保障了術中呼吸道 的通暢。②用7號絲線縫吊提拉腺體,能使腺體周圍和基底部良好暴露,便于手術操作,但 不宜用力過度,以避免損傷神經及刺激氣管而導致氣管痙攣。③上極血管的處理是甲狀腺手 術 的關鍵步驟。游離甲狀腺時先解剖腺體外側、下極、內側,最后解剖上極,這樣較為容易 顯露和處理上極血管。④解剖腺體時動作要輕柔,不粗暴剝離,借助血管鉗及鑷操作,盡量 避免用手擠捏腺體,以免甲狀腺素入血過多而引發(fā)術后甲亢危象。⑤游離下極時,緊靠腺體 盡量在被膜內結扎甲狀腺下靜脈及下動脈分支,不結扎下動脈主干,以避免損傷喉返神經,并有利于甲狀旁腺及殘余腺體的血供。⑥游離峽部腺體時,氣管兩側不能游離過多過深,以 免 損傷喉返神經。⑦游離懸韌帶時宜緊貼腺體上極進行,以免損傷穿行其間的喉上神經內支。 ⑧游離上極在直視下進行,先分離環(huán)甲間隙,并自內向外緊貼上極背面過鉗,鉗夾、切斷和 結扎甲狀腺上動靜脈,以避免損傷喉上神經。⑨結扎血管,上、下動脈的近端均采用雙 重 結扎或縫扎,以免術后滑脫出血。10Ｏ傯宓那諧在甲狀腺真被膜內進行,縫合殘留斷 面進針不 宜過深,以免穿透腺體后被膜,誤扎喉返神經和甲狀旁腺。11Ｏ傯宀辛裊康墓蘭:根 據(jù)相關 文獻報道和術者經驗,保留甲狀腺組織6～8g。本組采用上述方法切除腺體,未出現(xiàn)術后大 出血、甲亢危象、神經損傷、甲低和永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。

3.5 術后復發(fā)與殘留腺體量

原發(fā)性甲亢術后復發(fā)的原因多為甲狀腺切除不夠、殘留腺 體過多所致。術中保留多少甲狀腺組織能達到治愈疾病,又不發(fā)生術后復發(fā)或甲低 ,目前尚沒有統(tǒng)一的客觀標準。有報道利用測定原發(fā)性甲亢甲狀腺比重來估計甲狀腺切除后 甲狀腺的殘留量,認為中度殘留甲狀腺組織10%,輕度為20%[6]。姜軍[3] 報道,一般經驗 認為保留甲狀腺組織在6～8g較適宜,約相當于每側保留拇指頭大小。孫羽等[7]報 道,殘留 腺體為6～8g,偏重于8g,術后復發(fā)率4.6%;偏重于6g,術后復發(fā)率2.3%,認為腺體殘留 量 以約6g為宜。翁勛錦等[8]報道,殘留腺體為5～10g,術后甲亢復發(fā)和繼發(fā)性低甲 率均為0。

本組保留甲狀腺組織6～8g,其中7例成年女性于手術1年后復發(fā),其殘留量均達8g,與文獻 報道相符。關于保留腺體殘留量的多少,一般在掌握原發(fā)性甲亢手術殘留量的基礎上,再根 據(jù)具體病例,要視其臨床癥狀、病程長短、腺體大小程度而定。對癥狀重而腺體小者,殘留 腺體應少一些,以免術后復發(fā);對癥狀輕而腺體腫大明顯者,殘留腺體應多一些, 以免術后 甲低發(fā)生。青少年處于發(fā)育階段, 對甲狀腺素的需求較大,為避免身體發(fā)育及減少永久性甲 減的發(fā)生,殘留腺體量一般稍大于成人為宜。

3.6 術后處理方式

目前認為術后常規(guī)服碘已無意義[9,10], 因為甲亢術后殘留的腺 體已 無分泌大量甲狀腺素的功能。只有在術后疑有甲亢危象或已發(fā)生甲亢危象的情況下,靜脈輸 注盧戈氏液(5～10ml盧戈氏液溶入5%葡萄糖液內緩慢靜脈滴注)。研究認為,甲亢患者皮質 激素受體敏感 度下降,皮質醇分泌絕對或相對不足可能是甲亢危象的原因[11]。本組326例術后 均不服用 碘劑,而使用地塞米松10mg加入液體內靜脈點滴,1次/d,連用2～3d,效果良好,無1例發(fā) 生甲亢危象,亦未出現(xiàn)切口延期愈合現(xiàn)象。本組5例術后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下,表 現(xiàn)為手足麻木和輕度抽搐,可能是術中牽拉或誤扎甲狀旁腺營養(yǎng)血管,造成甲狀旁腺暫時性 缺血缺氧,甲狀旁腺分泌功能抑制所致,經口服葡萄糖酸鈣2～4g,3次/d,2～3d癥狀消失 ,復查血鈣恢復正常。

綜上所述,嚴格掌握適應證、充分術前準備、恰當手術方式和妥善術后處理,手術治療原發(fā) 性甲狀腺功能亢進癥療效迅速、確切、持久,安全、可靠,并發(fā)癥和復發(fā)率低,適合于基層 醫(yī)院應用。

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(收稿日期: 2009-08-11)

[責任編輯 高莉麗 鄧德靈]