肖宗健

摘要: 目的:探討顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死的臨床特點與療效。方法:選擇本院 確診的86例顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死患者進行回顧性分析。結(jié)果:本組患者經(jīng)開 顱手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓,配合內(nèi)科治療62例;單純內(nèi)科抗血栓,改善循環(huán),降顱壓,營養(yǎng) 神經(jīng)治療24例。隨訪1年,GOS標(biāo)準(zhǔn)評價治療結(jié)果:良好38例,中殘20例,重殘6例,死亡22例。結(jié) 論:開顱手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓是治療顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死的首選方法。

關(guān)鍵詞:顱腦;損傷;腦梗死

中圖分類號: R743.33 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1034-02

顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死臨床少見,以往對此認識不充分。本院自2003年1月至2009年5月確診 86例顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2003年1月至2009年5月確診的86例顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死患者,其中男68例 ,女18例;年齡10個月至78歲,其中14歲以下44例(51.2%)。受傷方式:車禍傷56例,跌墜傷22 例,打擊傷8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

86例均以腦外傷入院,傷前均無腦梗死病史,原有高血壓病10例,糖尿 病6例。按GCS評分:≥13分12例,9～12分22例,6～8分36例,≤5分16例。原發(fā)性損傷類型: 硬膜外血腫28例,硬膜下血腫18例,腦內(nèi)血腫6例,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血18例,22例腦挫裂傷,8 例原發(fā)性腦干損傷,4例彌漫性軸索損傷。臨床出現(xiàn)腦疝征象者44例,合并創(chuàng)傷性休克者14例 。傷后梗死癥狀出現(xiàn)時間:24h以內(nèi)16例,1～3d40例,3～7d24例,1周以上6例。

1.3 影像學(xué)檢查

全組均行頭部CT平掃,共發(fā)現(xiàn)梗死灶104個。按部位分:額顳區(qū)24個,頂 枕區(qū)20個,基底節(jié)區(qū)50個,橋腦8個,小腦2個。按形態(tài)分:大面積腦梗死58例,腔隙性梗死32例, 出血性梗死14例,其中單純性腦梗死14例,多發(fā)性梗死12例。

2 治療與結(jié)果

本組患者經(jīng)開顱手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓,配合內(nèi)科治療62例;單純內(nèi)科抗 血栓,改善循環(huán),降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng)治療24例。隨訪1年,GOS標(biāo)準(zhǔn)評價治療結(jié)果:良好38例,中殘 20例,重殘6例,死亡22例。

3 討論

顱內(nèi)損傷過程中,不論是局灶性還是廣泛性損傷,均可引起腦微循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致腦外傷 后繼發(fā)性腦缺血改變[1]。腦血管反應(yīng)性變化亦與腦損傷嚴(yán)重程度幾乎正相關(guān) ,其發(fā)病機 制可有以下幾種:①腦血管痙攣,腦外傷后腦血管即發(fā)生痙攣,導(dǎo)致缺血改變出現(xiàn)腦梗死。有 人經(jīng)腦血管造影證實5%～57%外傷患者出現(xiàn)腦動脈痙攣。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是造成血管 痙攣的主要原因, 腦動脈在蛛網(wǎng)膜下腔走行部位的血液積聚到一定程度即可誘發(fā)腦血管痙攣 。外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血時,血管內(nèi)活性物質(zhì)增多,血管自身代謝障礙,造成血管炎性損傷,引 起血管痙攣,導(dǎo)致腦梗死。②外傷時機械性損傷血管內(nèi)膜,血管損傷后釋放組織凝血活酶, 激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,促進血小板粘著、聚 集,同時血粘度增高,形成血栓,導(dǎo)致腦梗死。③顱腦損傷后腦挫裂傷,顱內(nèi)血腫,腦水腫直 接壓迫血管,或使顱內(nèi)壓增高及灌注壓降低,腦血流量減少,同時腦血管受壓拉長、扭曲、痙 攣收縮致供血區(qū)缺血,循環(huán)障礙而發(fā)生腦梗死。④顱腦手術(shù)的操作或刺激可使血管痙攣 ,以及手術(shù)中血管損傷等原因可致腦梗死。此外,由于血性降解產(chǎn)物如5-OH色胺、組織胺 、血管內(nèi)皮素及出血后所產(chǎn)生的自由基的影響,也易引發(fā)腦梗死。⑤在基底節(jié)區(qū)由于血 管垂直發(fā)出行走易受腦運動牽拉和側(cè)支循環(huán)少,且有特殊血流動力學(xué),以及小兒腦和腦動脈中 膜 肌層、內(nèi)膜發(fā)育不完善的特點,使腦梗死易發(fā)生在小兒和基底節(jié)區(qū),本組14歲以下44例(51. 2%)、基底節(jié)區(qū)50例(58.1%)。

顱腦損傷繼發(fā)腦梗死病死率及致殘率較高,對顱腦外傷后顱壓增高者應(yīng)在腦 疝前清除血腫,可減少腦梗死發(fā)生率[2]。隨著CT及MR的廣泛應(yīng)用,顱腦損傷后繼發(fā) 腦梗死的診 斷明顯提高,當(dāng)患者病情加重,或出現(xiàn)新的癥狀、體征,或病情持續(xù)無預(yù)期的改變,均應(yīng)行 頭 顱CT或MR檢查,發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫或中線移位大于1.5cm者應(yīng)及早手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓 ,術(shù)中盡量避免血管損傷。術(shù)后積極應(yīng)用鈣通道拮抗劑,合理應(yīng)用激素、促進腦細胞代謝藥 物等,對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血可定期腰穿放出腦脊液,可達到良好效果。

參考文獻:

[1] 趙愛國,李新綱.外傷性腦梗死的臨床研究進展[J].國外醫(yī)學(xué):神經(jīng)外 科學(xué)分冊,2004,31(2):176-179.

[2] 丁健,翼玲琴.外傷性腦梗死50例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,200 6,29(3):101-102.

(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]