胡美秀 羅艷紅

摘要: 目的:探討妊娠期高血壓疾病重度子癇前期孕婦臨床病程進(jìn)展中預(yù)警情況。方法:選 擇2008年1月至2009年6月,在資源縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行早、中、晚期規(guī)律產(chǎn)前檢查的40例 妊娠 期高血壓重度子癇前期患者作為研究組。采用同期正常單胎妊娠80例孕婦作為對照組,記錄并分析兩組孕婦臨床資料。結(jié)果:體重指數(shù)增長、體重增加、水腫、高血壓前期表現(xiàn) 、低蛋白血癥、蛋白尿研究組與對照組比較 有極顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論:過度體重增加、水腫、高血壓前期表現(xiàn) 和低蛋白血癥是妊娠期高血壓疾病重度子癇前期發(fā)生的預(yù)警信息。

關(guān)鍵詞:妊娠期高血壓;子癇前期;水腫;高血壓;蛋白尿

中圖分類號: R714.24+5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)06-1013-03

Clinical study of hypertensive disorders of early warning signs in pregnancy severe preeclampsia/HU Mei-xiu,LUO Yan-hong∥The People's Hospital of Ziyu an County, Guilin 541400, China

Abstract:Objective: To identify the early warning signs of severe preeclampsiaofhypertensive disorders in pregnancy. Methods:A case-control observational study was conducted. 40 pregnant women with severe preeclampsia of hypertensivedisorders in pregnancy, who attended the prenatal clinics of the People's Hosp ital of Ziyuan county, from January 2008 to June 2009 were selected as the studygroup,including first trimester, second trimester and third trimester. The control gr oup consisted of 80 healthy pregnant women at the same period.Clinica l data were collected and analyzed. Results: Comparing with the control group, the increase of body mass index;the weight gain;edema;higher percentage of ex perienced pre- hypertension; the low level of plasma albumin;proteinuria in the stud ygroup were significantly higher(P<0.01). Conclusions: Excessive weight ga in, edema,pre-hypertension and hypoproteinemia are early warning signs of severe preecla mpsia ofhypertensive disorders in pregnancy.

Key words:hypertensive disorders in pregnancy; preeclampsia; edema; hypertens ion; proteinuria

妊娠期高血壓(Hypertensive disorders in pregnancy)是妊娠期特有的疾病,在我國發(fā)病率9.4%～10.4%,該病嚴(yán)重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主 要原因 [ 1]。重度子癇前期(preeclampsia)嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命,但子癇前期的病因 和發(fā)病機(jī) 制仍不十分清楚,尚無有效的臨床預(yù)測和預(yù)防方法。本研究通過對本院接受規(guī)律產(chǎn)前 檢查并發(fā)生重度子癇前期孕婦的臨床資料進(jìn)行分析,探討重度子癇前期孕婦臨床病程進(jìn)展中 的預(yù)警信息,為進(jìn)一步提高臨床實踐中的預(yù)警能力和實施重點防范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2009年6月早、中、晚期在資源縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的 40例重度子癇前期孕婦作為研究組。采用對照研究方法選取同期正常單胎妊娠孕婦80例作為 對照組。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù) 樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué) 》第7版教材診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];研究組按照重度子癇前期發(fā)病時間不同分為早發(fā)型(發(fā) 病周數(shù)≤ 34周)及晚發(fā)型(發(fā)病周數(shù)>34周)。體重過度增加的定義:孕周>28周,每周體 重增加> 0.5kg,除外巨大胎兒、雙胎妊娠、羊水過多;肢體水腫程度判斷標(biāo)準(zhǔn):踝部及小腿水腫為+ ,水腫延至大腿為,水腫延至外陰及腹部為,全身水腫為;低蛋白血癥診 斷標(biāo)準(zhǔn):血漿白蛋白<35g/L(正常參考值35~55 g/L)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組孕婦的規(guī)律產(chǎn)前檢查及臨床資料,將兩組孕 婦的臨床資料對比分 析,包括體重、水腫、高血壓前期表現(xiàn)、血白蛋白及尿蛋白水平變化。規(guī)范 的產(chǎn)前檢查是孕婦監(jiān)護(hù)的主要方法,首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者,應(yīng)在妊娠20~36周每4 周檢 查1次,妊娠36周以后每周檢查1次,高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)[1]。妊 娠期高血 壓疾病屬于高危妊娠,兩組孕婦常規(guī)產(chǎn)前檢查時間為孕周<28周者間隔4周,孕周28~36 周者間隔2周,孕周>36周者間隔1周。

1.2.3 預(yù)警信息 預(yù)警信息標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]:①高血壓前 期:收縮壓130~140mmHg;或舒 張壓81~89 mmHg;②體重過度增加:孕晚期每周體重增加>0.5kg;③水腫:休息后 仍然存在且逐漸加重;④低蛋白血癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,數(shù)據(jù)用±s表示,采用t檢 驗、χ²檢驗、受試者工作特征曲線(ROC曲線)及Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床基本情況及生育史比較

研究組孕婦平均年齡(30±4)歲,初孕18例(45%,18/40),初產(chǎn)婦35例(87 .5%,35/4 0),經(jīng)產(chǎn)婦5例(12.5%,5/40);早發(fā)型10例(25%,10/40)平均年齡(32±4 )歲,晚 發(fā)型30例(75%,30/40)平均年齡(29±4)歲,早發(fā)型孕婦與晚發(fā)型孕婦比較差異無 統(tǒng) 計學(xué)意義(P>0.05)。對照組孕婦平均年齡為(30±4)歲,初孕42例(53%,42/ 80),初 產(chǎn)婦76例(95%,76/80),經(jīng)產(chǎn)婦4例(5%,4/80)。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計 學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組孕婦體重指數(shù)分析

體重指數(shù)增長比較:研究組剔除雙胎妊娠2例后,38例孕婦在重度子癇前期發(fā)病前孕期體 重指數(shù)增長為(5.60±2.17)kg/m2,對照組相匹配的80例孕婦體重指數(shù)增長為(4.85±1 .5 2)kg/m2,兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。研究組孕婦中、晚孕期發(fā) 病前每 周體重指數(shù)增加為(0.74±0.41)kg/m2,對照組孕婦為(0.23±0.18)kg/m2,兩組比 較有極顯著性差異(P<0.01)。以體重指數(shù)增長作為預(yù)警因素,ROC曲線下面 為0 .912 。以39 kg/m2作為界值,以體重指數(shù)預(yù)測重度子癇前期發(fā)病的靈敏度為84%,特異度為8 1 %;以0.40 kg/m2作為界值,其靈敏度為82%,特異度為86%;以0.41 kg/m2作為界 值,其靈敏度為79%,特異度為91%。

2.3 兩組孕婦體重變化比較

研究組37例(剔除雙胎妊娠2例和孕中期發(fā)病1例)孕婦在孕晚期(>28周)發(fā)病前每周體 重平均增加(0.93±0.70)kg,對照組80例孕婦在孕晚期每周體重平均增加(0. 63±0.20)kg,兩組比較有極顯著性差異(P<0.01)。研究組中體重過度增 加者 23例(62.2%,23/37),對照組50例(62.5%,50/80),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0. 05),但體重過度增加的孕婦研究組每周體重增加為(1.30±0.67)kg,對照組為(0.75± 0.10)kg,兩組比較有極顯著性差異(P<0.01)。研究組孕婦 每周體重增加的第75百分位數(shù)為1.21 kg、第90百分位數(shù)為1.70 kg;對照組孕婦每周體重增 加的第75百分位數(shù)為0.75 kg、第90百分位數(shù)為0.80 kg。以體重過度增加作為預(yù)警因素,RO C曲線下面為0.633,其預(yù)測重度子癇前期發(fā)病的界值、靈敏度、特異度等見表1。

2.4 兩組孕婦高血壓前期表現(xiàn)及水腫發(fā)生情況比較

研究組有10例孕婦(25%,10/40)發(fā)病前有高血壓前期表現(xiàn),對照組僅有4例(5% ,4/80),兩組比較有極顯著性差異(P<0.01)。研究組有21例孕婦(52.5% ,21 /40)在發(fā)病前出現(xiàn)水腫,其中17例水腫程度為+,4例為;對照組整個孕期有13例孕婦 ( 16.25%,13/80)出現(xiàn)水腫,程度均為+。兩組比較有極顯著性差異(P<0. 01)。

2.5 兩組孕婦血漿白蛋白水平及尿蛋白發(fā)生情況比較

研究組中有10例孕婦在孕晚期發(fā)病前存在低蛋白血癥,平均血漿白蛋白水平 為(32.6±1.6)g/L,對照組孕婦在孕晚期平均血漿白蛋白水平為(38.4±2.1)g/L,只有1 例發(fā)生低蛋 白血癥,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究組孕婦中有12例(30%)發(fā)病 前有單 項尿蛋白(+～)出現(xiàn);對照組孕婦整個妊娠期間有3例(3.75%)尿蛋白(±～+)出現(xiàn) ,兩組比較有極顯著性差異(P<0.01)。

2.6 多因素回歸分析

多因素回歸分析顯示,水腫[OR=6.16,95%可信區(qū)間(CL)為2.29～16.57]、單項 尿蛋白 [OR=9.68,95%可信區(qū)間(CL)為1.86～50.30]、高血壓前期表現(xiàn)[OR=6.21,95% 可信區(qū)間 (CL)為1.56～24.77]及晚孕期每周體重增加>0.85 kg[OR=11.60,95%可信區(qū)間(C L)為3.54～37.97]與重度子癇前期發(fā)病呈正相關(guān),是獨立危險因素。

3 討論

目前,雖然有許多針對妊娠期高血壓疾病子癇前期預(yù)測和預(yù)防的基礎(chǔ)和臨床研究,但仍然 缺乏有效應(yīng)用于臨床預(yù)測和預(yù)防的方法。國外學(xué)者很早就致力于子癇前期臨床防范的研究并 獲得了成功經(jīng)驗[3]。本研究對接受規(guī)律產(chǎn)前檢查中發(fā)生的重度子癇前期患者 的臨床資料 進(jìn)行了分析,觀察的臨床指標(biāo)包括體重變化、水腫幅度、血壓、蛋白尿和低蛋白血癥,從以 上指標(biāo)變化來探索臨床預(yù)警信息,以利于尋找對子癇前期發(fā)生前亞臨床的監(jiān)測和早期干預(yù)的 時機(jī)。 結(jié)果顯示,水腫、孕晚期每周體重增加>0.85 kg、高血壓前期和低蛋白血癥是發(fā)生子癇前 期的警示信息,具備這些預(yù)警信息者應(yīng)納入重點產(chǎn)前檢查范圍。

3.1 體重過度增加

體重過度增加對預(yù)測子癇前期的發(fā)生有一定價值,Brennand研究發(fā)現(xiàn)[4 ],體重指數(shù)過高(≥30 kg/m2)及孕期體重過重時,子癇前期的發(fā)生 率為14.9 %。Hjartardottir研究提示[5],體重過度增加是妊娠期血壓升高的危險因素。妊 娠期體重 過度增加,對正常的孕婦也有影響,孕期體 重增加越多,其并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。妊娠期體重過度增加,對新生兒預(yù)后有影響,建 議孕期體重增加不應(yīng)超過11.34 kg。通過產(chǎn)前檢查對孕婦的監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),突發(fā)異常的體重增加 ,每周體重增加超過0.91 kg,可預(yù)示子癇前期的發(fā)生,是孕期血壓升高的獨立危險因素。 因為孕婦體重增加還受諸多因素的影響,所以應(yīng)對基礎(chǔ)體重、營養(yǎng)狀況、體重增加幅度、胎 兒狀況及突發(fā)性體重增加和孕婦的其他狀況進(jìn)行多因素考慮。

3.2 水腫

水腫是孕期常見體征,發(fā)生率為30%～35%,目前已不作為子癇前期的診斷標(biāo) 準(zhǔn) 。水腫也不是發(fā)生子癇前期的可靠指標(biāo),在產(chǎn)前檢查時異常體重增加及隱性水腫常常被忽視 。但是,水腫如果發(fā)生在孕28周前和(或)全身水腫突然發(fā)生則是一個值得注意的體征,水腫與妊娠期高血壓或子癇前期的發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系[6]。本研究顯示,研究組 孕婦水腫 發(fā)生的嚴(yán)重程度與對照組比較有極顯著性差異(P<0.01)。研究顯示,孕 婦血管 內(nèi)皮細(xì)胞損傷通常在其臨床表現(xiàn)(如高血壓、蛋白尿、水腫等)之前就已出現(xiàn),但其生物學(xué) 途徑尚不明確[7]。因而,當(dāng)水腫出現(xiàn)逐漸加重并持續(xù)、由輕至重呈現(xiàn)病理趨勢時 ,必須 注意水腫發(fā)生和體重過度增加的相互影響及相互掩蓋,不能忽視發(fā)生子癇前期的可能性。

3.3 高血壓前期表現(xiàn)

本組資料顯示,研究組孕婦高血壓前期表現(xiàn)的發(fā)生率與對照組比較 有顯著性差異,提示孕期出現(xiàn)高血壓前期表現(xiàn)時應(yīng)及時監(jiān)測,以便早期、及時發(fā)現(xiàn)子癇前期 的亞臨床階段而進(jìn)入系統(tǒng)監(jiān)測。

3.4 蛋白尿及低蛋白血癥

本研究中,研究組孕婦中30%有蛋白尿出現(xiàn),對照組僅有3.75%的 孕婦出現(xiàn)微量尿蛋白。當(dāng)出現(xiàn)尿蛋白時應(yīng)注意追訪及排除污染因素,積極行24小時尿蛋白監(jiān) 測,同時關(guān)注血壓變化和體重增加幅度,縮短產(chǎn)前檢查間隔時間。正常妊娠生理過程中,因 血 容量增加,血液稀釋,血漿白蛋白含量會有所下降。研究顯示,血壓正常孕婦的腎小球總蛋 白和白蛋白的通透性可能有一定提高,但在子癇前期孕婦會呈顯著升高[7]。目前 ,尚無正 常生理妊娠可致低蛋白血癥的報道。本研究中有10例在子癇前期診斷前出現(xiàn)低蛋白血癥?？?見,當(dāng)出現(xiàn)低蛋白血癥時要警惕子癇前期的發(fā)生。血漿白蛋白降低的原因主要有尿蛋白的 腎臟丟失、營養(yǎng)不良、肝臟合成代謝白蛋白功能降低等。此外,在24h內(nèi)尿蛋白的水平波 動較大,單憑一次隨機(jī)的尿蛋白檢查可能會掩蓋其已出現(xiàn)大量尿蛋白的事實,因此,除了注 意低蛋白血癥的發(fā)生,更應(yīng)注意動態(tài)地觀察血漿白蛋白的變化情況。有些病例發(fā)病前無尿 蛋白丟失卻出現(xiàn)血漿白蛋白降低的情況,可能與其發(fā)病機(jī)制相關(guān),尤其是早發(fā)型重度子癇前 期和可能在亞臨床階段已經(jīng)存在肝臟受累。由于血漿白蛋白降低的影響因素很多,所以對已 出現(xiàn)低蛋白血癥者應(yīng)詳細(xì)詢問病史、營養(yǎng)狀況及有無腎、肝合并癥,同時進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管。

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(收稿日期: 2009-10-11)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]