朱海燕　韓名娟　呂雪麗

【摘要】 目的探討重度顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理的方法。方法 對(duì)68例重度顱腦損傷患者氣管切開后的護(hù)理工作和病情演變情況進(jìn)行回顧性分析探討。結(jié)果 68例患者采取我們的護(hù)理措施后，除2例因顱腦損傷嚴(yán)重死亡外，其余均安全渡過急性期，有3例發(fā)生了肺部感染，經(jīng)積極治療后，最終拔除氣管套管，痊愈出院。結(jié)論 對(duì)于重度顱腦損傷患者氣管切開后，做好基礎(chǔ)護(hù)理，采取有效的氣道濕化，及時(shí)清除氣道分泌物，防止肺部感染，防止消化道嘔吐物返流入呼吸道等措施是護(hù)理工作的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 重度顱腦損傷； 氣管切開； 護(hù)理

作者單位：163316黑龍江省大慶市人民醫(yī)院

顱腦損傷是指腦組織于傷后充血、淤血、皮質(zhì)及皮質(zhì)下有小出血點(diǎn)，尚有軟腦膜及腦組織的破裂，破裂處有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞壞死等器質(zhì)性損害。一般病情危重，發(fā)展快，并有多變、易變、突變等特點(diǎn)，隨時(shí)都有發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵，預(yù)防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室內(nèi)環(huán)境整潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等，現(xiàn)就我科近2年來收治重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者68例，其中男41例，女23例，年齡10~74歲，放置氣管套管時(shí)間為最短5 d，最長(zhǎng)45 d，合并肋骨骨折、胸部外傷51例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 在氣管切開前要對(duì)患者及家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題和如何采取應(yīng)對(duì)措施，以取得患者和家屬的信任和配合。

2.2 體位 氣管切開術(shù)后取平臥位，床頭抬高15~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，頸部不可過伸，也不可過屈，保持頭頸與軀干在同一軸線上，以免影響套管與氣管角度，導(dǎo)致?lián)p傷氣管黏膜或不利于通氣，手術(shù)當(dāng)日，不宜過多變換體位，以防套管脫出。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室空氣濕潤(rùn)、新鮮、清潔：每日開窗通風(fēng)30 min，通風(fēng)時(shí)注意保暖。室內(nèi)溫度為18~22℃，濕度為60%~70%。病床、床檔、床頭、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦試。每日兩次打開空氣潔凈器，清潔病室空氣。每日兩次做口腔護(hù)理，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。保持會(huì)陰及全身皮膚清潔，每日兩次溫水擦浴，使患者感到舒適，防止感染。夾閉尿管2 h放尿1次，3 d后改為夾閉尿管4 h放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能。活動(dòng)肢體，每2 h給予雙上、下肢做屈、伸運(yùn)動(dòng)并按摩，每次15 min。

2.4 保持呼吸道濕潤(rùn) 霧化吸入， 6次/d，0.9%氯化鈉100 ml，慶大霉素16 U，糜蛋白酶100 mg，地塞米松5 mg以稀釋痰液，促進(jìn)排痰；霧化吸入器應(yīng)一人一用，每次要做消毒處理，霧量不應(yīng)過大以免造成缺氧；同時(shí)可以氣管內(nèi)滴入藥液，一般為2~5 ml，隨即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。

2.5 吸痰的手法、時(shí)間、技巧 吸痰是保證呼吸道通暢的關(guān)鍵。吸痰時(shí)要密切觀察患者的痰鳴音、血氧飽和度及心率。選用型號(hào)為14F的可控式吸痰管，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15 s，對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，吸痰前應(yīng)先給純氧。在吸痰過程中如血氧飽和度降低、心率過快，應(yīng)暫停吸痰，緩解后再吸，以免引起缺氧。吸痰時(shí)先把套管內(nèi)壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，應(yīng)把吸痰管插入最深處，一邊輕輕左右旋轉(zhuǎn)，一邊慢退出進(jìn)行吸痰，遇到痰液粘多時(shí)應(yīng)稍停片刻，切忌上下抽動(dòng)，壓力不應(yīng)過大，以免損傷氣道黏膜造成水腫出血^［1］。

2.6 呼吸道指導(dǎo) 重度顱腦損傷昏迷患者，因咳嗽吞咽反射減弱，痰液易積滯于咽喉部導(dǎo)致誤吸，患者口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源，所以對(duì)氣管切開術(shù)后患者，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣管切開部位的清潔消毒處理，并定期做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，定時(shí)給患者翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，嚴(yán)格掌握無菌吸痰技術(shù)，并遵循先氣道后口腔的原則。顱腦損傷的早期處理原則是防止窒息、止血、抗休克、降低顱內(nèi)壓?；颊呷朐汉罅⒓辞宄粑婪置谖?、嘔吐物、凝血塊，抽搐者及張口困難者應(yīng)放置開口器，取出義齒，加壓給氧，如以上處理仍不能改變通氣狀況或有合并癥者無力排痰，即應(yīng)馬上行氣管切開，以解除因呼吸道梗阻而導(dǎo)致的血PaO₂降低和PaCO₂升高而使腦血管擴(kuò)張以致顱內(nèi)壓增高。吸痰是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，吸痰前給霧化吸入15 min后再吸痰效果較好，吸痰管選擇直徑小于氣管內(nèi)套管0.2~0.3 cm為宜，霧化后15 min給患者翻身叩背，曲折吸痰管尾端阻斷負(fù)壓，輕插吸管至所需深度，松開曲折部慢慢上提，邊吸邊退，左右旋轉(zhuǎn)，吸至呼吸通暢，不伴痰鳴音為止。

2.7 給氧指導(dǎo) 重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥是呼吸功能不全，采用小于套管口徑2/3的硅塑管給氧，根據(jù)生命體征的變化來調(diào)整給氧流量的大小。

2.8 套管護(hù)理 ①固定套管的系帶打死結(jié)，根據(jù)患者頸部腫脹及消退情況隨時(shí)調(diào)整松緊度，避免過松或過緊，系帶每日更換一次，發(fā)現(xiàn)被痰液滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換；金屬套管應(yīng)每12 h取出清潔煮沸消毒1次，取放內(nèi)套管之前均將氣管內(nèi)痰液吸凈；保持氣管切口紗布清潔干燥，每日更換2次，若有痰液污染，及時(shí)更換；氣管套管口覆蓋無菌生理鹽水紗布2層，每2 h在紗布上緩慢均勻注射濕化液1次，起到濕潤(rùn)紗布及預(yù)防感染的作用。②拔氣管套管前，先將一次性氣管套管更換為金屬套管（不帶氣囊），24 h后無不良反應(yīng)者試堵管，堵管24 h患者無呼吸困難，無缺氧，血氧飽和度維持在95%以上，心率、血壓均平穩(wěn)，咳痰有力者可拔管。拔管前清洗并消毒切口周圍皮膚，拔管后用無菌紗布嚴(yán)密固定，并囑患者家屬咳嗽時(shí)用手壓住傷口，給予換藥1次/d，直至傷口愈合。③氣管導(dǎo)管引起阻塞的原因一是氣管套管脫出，二是分泌物粘稠結(jié)痂阻塞，如發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，應(yīng)立即將氣管套管取出檢查，為預(yù)防套管脫出，應(yīng)每班檢查套管固定是否牢固，松緊是否合適，并及時(shí)清除分泌物防止結(jié)痂。

3 體會(huì)

重度顱腦損傷患者病情極其危重，氣管切開是解決其呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施，而且也是在緊急情況下的重要搶救措施，行氣管切開的目的是為了保持呼吸道通暢，改善各種原因引起的呼吸困難，提高血氧飽和度，改善組織缺氧。但氣管切開后可直接與外界相通，易使細(xì)菌直接侵入，導(dǎo)致患者免疫力下降及各種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床護(hù)理工作要點(diǎn)關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染^［2］，因此護(hù)理人員必須提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，把所學(xué)理論付諸行動(dòng)，確實(shí)、有效地做好氣管切開患者的護(hù)理工作，有計(jì)劃、有重點(diǎn)保持氣道通暢，做好無菌技術(shù)操作及空氣消毒，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，做到防患于未然，從而避免氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 洪珍蘭，郭錦麗.顱腦損傷氣管切開術(shù)后兩種氣道濕化方法療效觀察.解放軍護(hù)理雜志，2003，20（11）：8.

［2］ 陳芳，張勝之.雙道微量泵在氣管切開術(shù)后濕化氣道中的應(yīng)用.護(hù)理研究,2002，16(2)：79.