王金英

【關(guān)鍵詞】 倍他樂克；臨床應(yīng)用； 不良反應(yīng)

作者單位：276600山東省莒南縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科

倍他樂克通用名：酒石酸美托洛爾，作為經(jīng)典的心臟保護(hù)藥物，自1975年首次獲得藥物批準(zhǔn)以來，全球倍他樂克的臨床應(yīng)用已超過1億患者年。倍他樂克為第2代β受體阻滯劑，是一種心臟選擇性 受體阻滯劑，廣泛應(yīng)用于臨床。可使休息及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率降低,延長舒張期充盈時(shí)間。增加舒張期冠脈輸注時(shí)間,增加冠脈血流。其降低心率及血壓，控制勞力性心絞痛，對(duì)部分心律失常、心力衰竭有一定療效，尤其是倍他樂克對(duì)無器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭患者中治療心力衰竭，在改善心功能和控制心律失常方面有明顯療效^［1］。還可用于治療心肌梗死、心肌梗死后的維持治療，甲狀腺功能亢進(jìn)和神經(jīng)官能癥等。下面就倍他樂克的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 在高血壓病中的應(yīng)用

倍他樂克作用穩(wěn)定，可靠，起效較慢，不引起直立性低血壓，不易產(chǎn)生耐藥性。降壓機(jī)制：①阻斷β₁受體，減少腎素的分泌；②中樞降壓作用：阻斷中樞β₁受體，使外周交感活性下降；③減少心排血量：阻斷心臟β₁受體，抑制心臟收縮，減少心排出量；④改變壓力感受器的敏感性。南京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管研究室治療高血壓病57例的臨床驗(yàn)證表明，降壓有效率為71.93%，顯效率為43.86%，可明顯改善高血壓患者的頭昏、頭痛、心悸、眩暈、胸悶等癥狀，因此，適用于Ⅰ、Ⅱ期的高血壓患者。此藥對(duì)老年性高血壓安全有效，而且患者易于耐受。長期應(yīng)用時(shí)可減少蛋白尿并使大動(dòng)脈的

僵硬度降低，后者對(duì)單純收縮壓升高的老年患者可能特別重要。

2 在心絞痛和心肌梗死中的應(yīng)用

用于心絞痛的治療已有30多年的歷史，是繼硝酸酯類后又一治療缺血性心臟病的藥物。倍他樂克可減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量。減少心肌氧耗，改善缺血區(qū)代謝。縮小心肌梗死的范圍。 其作用機(jī)制：①降低心肌耗氧量；②改善心肌代謝；③增加缺血區(qū)血液供應(yīng)；④促進(jìn)氧和血紅蛋白解離，增加組織供氧。

3 對(duì)急性心肌梗死后的次級(jí)預(yù)防

已證明β受體阻滯劑是目前比較肯定的急性心肌梗死后的次級(jí)預(yù)防藥。倍他樂克是高度選擇性β₁受體阻滯劑，無內(nèi)源性擬交感活性，其可改善AMI后患者所面臨的兩個(gè)主要危險(xiǎn)，即心肌缺血的發(fā)展和致命性心律失常的發(fā)生。作用機(jī)制:①減少心肌能量消耗;②保護(hù)心肌細(xì)胞免受兒茶酚胺的直接毒性作用;③抗心律失常作用和抗缺血效應(yīng)，改善心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程^［2］，從而阻止心肌缺血的進(jìn)一步發(fā)展，明顯減少心絞痛、心肌梗死、再梗死率及梗死后的病死率。因其可降低交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)興奮性，長期使用可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，顯著降低心臟性猝死的發(fā)生率。這對(duì)于AMI的高?；颊撸ㄓ袕?fù)雜心律失常及左室功能失調(diào)）尤為有利，因此，倍他樂克作為AMI后的二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用。

4 抗心律失常作用

倍他樂克為Ⅱ類抗心律失常藥，適于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常。治療劑量的倍他樂克抗心律失常作用不是通過膜穩(wěn)定作用，而是通過改善心肌電不穩(wěn)定性的間接作用來實(shí)現(xiàn)的。其作用機(jī)制大致為:①阻斷兒茶酚胺引起的舒張期自發(fā)除極，降低竇房結(jié)和異位起搏點(diǎn)的自律性，減弱房室傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期以及興奮迷走神經(jīng)，拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用，抑制興奮折返運(yùn)動(dòng)所致的心電紊亂，降低血漿兒茶酚胺及心肌對(duì)兒茶酚胺的高敏;②阻滯缺血性心肌的局部兒茶酚胺釋放^［3］，減少兒茶酚胺和游離脂肪酸對(duì)細(xì)胞膜完整性的損傷，增加了心肌電生理的穩(wěn)定性;③減輕缺血心肌細(xì)胞Ca2+超負(fù)荷，繼而觸發(fā)活動(dòng)和延遲后去極化。倍他樂克為選擇性β₁受體阻滯劑，能阻斷兒茶酚胺對(duì)心房起搏點(diǎn)及竇房結(jié)、蒲肯野纖維4期自發(fā)除極，從而降低自律性^［4］，通過增加K+外流，抑制Na+內(nèi)流而發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，減慢房室結(jié)及蒲肯野纖維的傳導(dǎo)速度，從而減慢房顫心室率^［5］。本品由于阻滯心臟異位起搏點(diǎn)腎上腺素能受體的興奮而可用于治療室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黃類及兒茶酚胺引起的快速心律失常。可治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的心律失常。

5 對(duì)慢性充血性心力衰竭的治療

歐美2005年《慢性CHF診斷與指南》明確提出β-受體阻滯劑使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，建議

有心力衰竭癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低的患者使用β-受體阻滯劑治療，2006年歐美心臟病年會(huì)提出ACEI及β-受體阻滯劑均可作為中度心力衰竭患者的首選治療。倍他樂克是β受體阻滯劑，通過下列途徑改善心臟功能^［6］：①受體阻滯劑可通過阻斷β受體而減慢心率，減少耗氧量，改善心肌收縮功能，減少惡性心律失常的發(fā)生，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，減少兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，緩解冠脈痙攣，改善心肌缺血及心臟灌注不足，從而改善心臟功能；②慢性心力衰竭的心臟舒張期功能障礙在心力衰竭中起重要作用。β受體阻滯劑可減慢心率，使舒張期延長，改善左室充盈，增加舒張末期容量，改善心肌缺血和順應(yīng)性，降低心肌張力，從而改善舒張期功能；③倍他樂克能直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），擴(kuò)張外周血管，減少鈉、水潴留，減輕心臟后負(fù)荷，從而減輕心力衰竭。

6 對(duì)心臟神經(jīng)官能癥的治療

心血管系統(tǒng)受神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其中神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用。高級(jí)神經(jīng)中樞通過交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)控制并調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，二者互相拮抗又互相協(xié)調(diào)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)時(shí)，造成交感神經(jīng)張力過高，從而引起心臟神經(jīng)官能癥^［7-8］。此外，近10余年來的研究發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)官能癥的患者，有很大一部分存在β-受體功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。倍他樂克作為一種β-受體阻滯劑能很好地解決β-受體功能亢進(jìn)。同時(shí)，對(duì)交感神經(jīng)張力過高所引起的心動(dòng)過速、過早搏動(dòng)亦有很好的療效。

7 不良反應(yīng)

倍他樂克不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%。 通常與劑量有關(guān)。①心臟功能抑制：本類藥物阻斷了心臟的β₁受體，使心功能受到抑制，尤其是心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全患者對(duì)藥物敏感性增高，更容易發(fā)生，須注意重度心功能不全、肺水腫、甚至房室傳導(dǎo)完全阻滯或停搏的嚴(yán)重后果；②誘發(fā)和加重支氣管哮喘；③外周血管收縮和痙攣：引起間歇性跛行或雷諾病、皮膚蒼白或發(fā)紺，甚至產(chǎn)生足趾潰爛和壞死；④反跳現(xiàn)象：長期使用此類藥物后突然停藥，可使原來的病癥加重。因此病情控制后應(yīng)逐漸減量停藥，以免發(fā)生停藥反應(yīng)；⑤引起失眠和抑郁；⑥下肢浮腫加重，減少倍他樂克劑量，調(diào)整利尿劑；⑦其他不良反應(yīng)常見的有頭暈乏力、口干、胸悶、上腹不適、便秘等，多數(shù)能在治療一段時(shí)間后減輕或消失。

倍他樂克在使用過程中要注意：①應(yīng)在常規(guī)抗心力衰竭（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）治療基礎(chǔ)上加用；②使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，以便使衰竭的心臟有足夠時(shí)間適應(yīng)；③不易用于收縮功能障礙的急性左心衰竭；④使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的不良效應(yīng)，注意心率，血壓及心功能的變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)調(diào)整用藥。倍他樂克治療心力衰竭只要掌握好適應(yīng)證，確定合適的藥物劑量，從小劑量開始，注重劑量的個(gè)體化和不同敏感性，臨床應(yīng)用是安全的，療效是顯著值得推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 揚(yáng)世杰.藥理學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：152-153.

［2］ 陳剛，文映碧.β受體阻滯劑對(duì)冠心病心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)患者的療效.國外醫(yī)學(xué)，1999，26：306-307

［3］ 李震，黃慧榮.β受體阻滯劑在擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用.臨床心血管雜志，1999，15（3）:38.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管雜志編委會(huì)，抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志，2001，29:323-336.

［5］ 張麗.β受體阻滯劑在充血性心力衰竭中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，4（16）:334.

［6］ 李霞，王錫田.β受體阻滯劑與心力衰竭.心血管病學(xué)進(jìn)展，2002，23：19-22.

［7］陳國偉，顧菊康，陳灝珠．心血管病診斷治療學(xué)．科學(xué)技術(shù)出版社,2003:710-711．

［8］ 芮耀誠．實(shí)用藥物手冊(cè)．人民軍醫(yī)出版社,2002:237-238．