王勝軍

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺;呼吸道梗阻;窒息

作者單位：132013吉林省吉林市博華醫(yī)院普外科

甲狀腺是外科常見病，在我國人群中的發(fā)病率約為5%。甲狀腺術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)呼吸道梗阻，是手術(shù)治療甲狀腺疾病的一種最危急最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上并非罕見。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理，常可因窒息危及生命^［1］。因此，外科醫(yī)生應(yīng)予以高度重視。作者就其發(fā)生原因及防治做一概述。

1 術(shù)后出血壓迫氣管造成呼吸道梗阻

主要出血來源及原因?yàn)椋簹堄嗉谞钕贁嗝嫘g(shù)后滲血，甲狀腺血管結(jié)扎后松脫，特別是復(fù)發(fā)性甲狀腺腫上極有粘連或位置過高，血管結(jié)扎不確實(shí)，由于強(qiáng)烈咳嗽，頸部過多活動(dòng)等致術(shù)后線結(jié)脫落。頸前舌骨下肌群橫斷時(shí)，集束結(jié)扎，術(shù)后肌間出血。下極過低的甲狀腺，處理過程血管斷端回縮入縱隔引起血腫以及術(shù)后引流不暢等?？梢姶瞬l(fā)癥與術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作關(guān)系密切。由于頸部解剖學(xué)上的特點(diǎn)，術(shù)后出血發(fā)生在頸深筋膜內(nèi)的封閉間隙內(nèi)，所以雖然出血量不多，有時(shí)不足100 ml也能引起嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息。術(shù)后出血多發(fā)生在24~48 h以內(nèi)，可分為術(shù)后2~3 h內(nèi)的早期出血和術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)的晚期出血^［2］。術(shù)后早期出血多由于大血管出血和廣泛滲血引起?；颊哂谑中g(shù)后不久即出現(xiàn)胸悶、氣急、煩躁不安、頸部腫脹、隨之呼吸困難進(jìn)行性加重、口唇發(fā)紺，很快發(fā)生窒息、心跳驟停。如未得到及時(shí)搶救，患者會立即死亡或因嚴(yán)重腦缺氧致腦軟化。術(shù)后晚期出血通常是緩慢、漸進(jìn)性的，開始時(shí)常無特殊感覺。至術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)方開始感覺手術(shù)區(qū)有緊迫感，漸之呼吸頻率可稍增快、呈吸氣樣呼吸困難或出現(xiàn)輕度煩躁不安。此時(shí)頸部腫脹并不一定十分明顯。如果醫(yī)務(wù)人員未注意到這些先兆癥狀，則患者最終可能陷入極度呼吸困難、窒息。

防治術(shù)后出血壓迫氣管的關(guān)鍵在于預(yù)防。①首先要做好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是巨大甲狀腺或長期服用硫氧嘧啶類藥物的甲亢患者，其甲狀腺組織血運(yùn)豐富、組織脆弱、極易出血。因此應(yīng)常規(guī)應(yīng)用盧戈液或盧戈液加心得安聯(lián)合做術(shù)前準(zhǔn)備;②術(shù)中要認(rèn)真操作，甲狀腺上動(dòng)、靜脈一定要充分游離后雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎，防止脫落。切除甲狀腺時(shí)切面應(yīng)呈楔形，妥善包埋縫合斷面內(nèi)外側(cè)的內(nèi)層被膜邊緣，必要時(shí)在氣管前筋膜上縫合數(shù)針以防滲血。縫合前應(yīng)注意是否有低血壓癥狀，反復(fù)仔細(xì)檢查上下極、甲狀腺斷面。然后去除肩墊，使頸前肌群松弛，有利于發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)的出血點(diǎn)。切口內(nèi)應(yīng)放置引流并妥善固定，注意保持通暢。防止加壓包扎創(chuàng)口;③對所有甲狀腺術(shù)后患者都要想到有術(shù)后出血致呼吸道梗阻、發(fā)生意外的可能。因此要密切觀察呼吸、頸部引流以及有否皮下淤血斑，并在床邊常規(guī)備粗針頭和氣管切開包，以

備急需。

2 氣管軟化與氣管萎陷所致呼吸道梗阻

甲狀腺腫有氣管受壓、氣管軟化者，術(shù)中、術(shù)后都可能發(fā)生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡，近年來屢有報(bào)道。術(shù)前軟化的氣管在甲狀腺及其周圍組織的支撐下尚可以維持呼吸道的通暢，此時(shí)患者多無明顯癥狀或僅在勞累、活動(dòng)后出現(xiàn)不同程度的氣促、呼吸困難。一旦手術(shù)切除了甲狀腺，又未放氣管內(nèi)導(dǎo)管，軟化的氣管壁失去了牽拉外支撐，將隨呼吸活動(dòng)而塌陷、阻塞氣道。同時(shí)，術(shù)中另一種危險(xiǎn)是操作時(shí)由于搬動(dòng)、牽拉和擠壓腫物，可使軟化的氣管壁出現(xiàn)扭曲、折疊或受壓，導(dǎo)致氣管梗阻，也可在術(shù)中出現(xiàn)急性窒息。

甲狀腺腫患者是否術(shù)前能明確合并氣管軟化的診斷，對防止術(shù)中術(shù)后急性窒息，減少手術(shù)死亡率非常重要。因此提高對本癥的認(rèn)識、術(shù)前做出判斷極為關(guān)鍵。盡管合并氣管軟化者臨床上有時(shí)并無特殊表現(xiàn)，但根據(jù)臨床觀察，以下征像應(yīng)考慮有氣管軟化的可能：病程長、巨大的甲狀腺腫，（甲狀腺Ⅲ度以上腫大或單側(cè)腫塊＞10 cm×8 cm為巨大甲狀腺腫），與氣管緊密相連且固定者。峽部或胸骨后甲狀腺腫^［3］。氣管有受壓或移位?；颊哂胁荒芷脚P或夜間憋醒史。X線檢查對診斷氣管軟化有重要價(jià)值，應(yīng)常規(guī)攝頸部正側(cè)位片，了解氣管壓迫程度，吸氣相、呼氣相氣管直徑差異5 mm為氣管軟化。同時(shí)做胸部×線檢查，以了解有否胸骨后甲狀腺腫^［4］。疑有氣管軟化者，麻醉應(yīng)選用清醒氣管內(nèi)插管以維持呼吸道通暢。術(shù)中能否正確判斷氣管軟化的存在并給予及時(shí)正確處理是防止窒息的關(guān)鍵。術(shù)中觸診了解氣管軟化的部位、范圍，氣管內(nèi)麻醉者術(shù)畢縫合切口前，將導(dǎo)管退到聲門下方或軟化區(qū)上方檢查，患者若立即出現(xiàn)呼吸困難或吸氣時(shí)氣管前壁出現(xiàn)塌陷，可以確診。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管軟化，可采用以下措施防止術(shù)后氣管塌陷。立即做氣管懸吊術(shù)。但對廣泛及嚴(yán)重的軟化病例，單純懸吊難以奏效，故對經(jīng)有效的懸吊后仍有呼吸道阻塞時(shí)，應(yīng)立刻行氣管切開。⑤氣管切開是治療氣管軟化萎陷的有效急救措施，但也存在一定弊端。近年來采用經(jīng)鼻腔插管氣管內(nèi)置管解決此問題。其優(yōu)點(diǎn)是避免氣管切開而能維持呼吸道通暢，導(dǎo)管在氣管內(nèi)起內(nèi)支撐作用，不破壞氣管黏膜，一般經(jīng)4~16 d可達(dá)到氣管萎陷區(qū)管腔的重建而拔管。此法不僅可減少氣管切開帶來的切口感染、肺部感染等并發(fā)癥，還可以防止氣管狹窄等不良后果。但是，合并呼吸道感染、分泌物多難以清除的病例仍應(yīng)進(jìn)行氣管切開。值得提出的是，只要懷疑氣管軟化，就應(yīng)重視，切不可僥性觀察。

3 術(shù)中氣管受壓引起呼吸困難

當(dāng)甲狀腺下極位置低，嵌入胸廓上口，且緊貼氣管時(shí)，雖然無氣管軟化，但由于術(shù)中經(jīng)頸部切口強(qiáng)行操作，使腫大的甲狀腺下極緊緊地壓迫氣管，可發(fā)生氣管梗阻。另一種情況是當(dāng)縫合甲狀腺斷面時(shí)，為徹底止血，將甲狀腺殘端與氣管前筋膜縫合過緊壓迫氣管時(shí)，可立即出現(xiàn)呼吸困難，拆除縫線后立即緩解。此種情況在全麻情況下不易發(fā)現(xiàn)。預(yù)防上述直接壓迫氣管造成呼吸道梗阻的措施是：根據(jù)病情選擇好麻醉方式，做好術(shù)前估計(jì)，術(shù)中操作輕柔，留

有足夠的甲狀腺內(nèi)外側(cè)包膜包埋縫合甲狀腺斷面，避免壓迫氣管的縫合。

4 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常規(guī)甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致暫時(shí)性和永久性損傷文獻(xiàn)報(bào)道為0.8%~8.2%不等，再次手術(shù)和甲狀腺癌手術(shù)可高達(dá)15%~33.9%^［6］。喉返神經(jīng)損傷大多由于操作不當(dāng)引起。直接損傷如鉗夾結(jié)扎、牽拉壓迫、切斷等，術(shù)中可立即出現(xiàn)癥狀。因血腫壓迫、瘢痕組織粘連牽拉引起的損傷都在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。喉返神經(jīng)一側(cè)損傷不引起呼吸道梗阻，只有雙側(cè)喉返神經(jīng)后支同時(shí)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶內(nèi)收才能引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。多需進(jìn)行永久性氣管切開。但是如果患者手術(shù)前即存在一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹或既往行頸部手術(shù)曾損傷了一側(cè)喉返神經(jīng)，再次手術(shù)時(shí)又損傷了另一側(cè)喉返神經(jīng)，同樣也能引起呼吸道梗阻。因此有必要強(qiáng)調(diào)術(shù)前窺喉的重要性。

復(fù)發(fā)性甲狀腺腫再次手術(shù)，有繼發(fā)改變的巨大甲狀腺腫及甲狀腺癌，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會都大大增加。術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)仍有兩種不同的觀點(diǎn)。曹德生^［7］等報(bào)道甲狀腺手術(shù)中不預(yù)先顯露喉返神經(jīng)的損傷率是0.74%，顯露喉返神經(jīng)損傷率是0.54%，兩者差異無顯著性。但大部分學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，選用暴露或不暴露法，手術(shù)最好在頸叢阻滯或局麻下進(jìn)行，這樣可以取得患者的合作防止損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷，可于術(shù)中行一期修復(fù)，如操作技術(shù)無誤，可望100%成功。

雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷開始時(shí)若不伴有喉頭水腫，一般并不立即引起呼吸困難。3~4個(gè)月后，由于喉肌萎縮、聲帶纖維化、聲門口變窄，呼吸道才變得不通暢。此時(shí)雖發(fā)音有所恢復(fù)，但如果合并上呼吸道感染，就可引起呼吸道阻塞。