馬秀梅　趙　斌　孫　圣　李方姣　李培永　蔣文婷

【摘要】 目的 研究腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源和形成機(jī)制，以指導(dǎo)臨床治療。方法 對(duì)116例腎惡性腫瘤患者行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，分析其腎外供血?jiǎng)用}的特征及形成機(jī)制。結(jié)果 116例患者中42例有腎外供血?jiǎng)用}（共72支），這些患者腫瘤均突破腎包膜；74例無(wú)腎外供血?jiǎng)用}，其中41例腫瘤突破腎包膜，33例腫瘤末突破腎包膜，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=26.18，P＜0.0001）。腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)。結(jié)果 明確腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 腎腫瘤；腎動(dòng)脈；多層螺旋CT;血管造影

The study of multi-slice CT angiography in the origin of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy and its clinica value

MA Xiu-mei,ZHAO Bin,SUN Sheng,et al.School of Medicine,Shandong University,Shandong 250012,China

【Abstract】 Objective To study the origin and mechanisms of extrarenal arterial blood supply of renal malingnancy for its interventional therapy. Methods Enhancement spiral CT scanning were performed in 116 patients with renal m alignancy.The characteristrcs and formation mechanisms of extrarenal arterial blood supply for renal m alignancy were analyzed. Results Of the 116 patients , extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were found in 42 patients and there were 72 branchs. The breakthrough of renal capsule with m alignancy were found in those 42 patients.No extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy was found in 74 patients, including 41 patients with and 33 patients without the renal capsule breakthrough with m alignancy.The emerge of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were significantly different（χ²=26.18，P＜0.000 1）between the patients with and without the breakthrough of renal capsule with m alignancy.The origin of extrarenal arterial blood supply were correlated with the location of the tumor.Conclusion It is important to determine the origin of the extrarenal arterial blood supply in renal m alignancy for its interventional therapy.

【Key words】 Kidney neoplasms; Renal artery; Multi-spiral CT;Angiography

腎動(dòng)脈栓塞治療是腎惡性腫瘤的主要治療手段之一，腫瘤切除術(shù)前腎動(dòng)脈和姑息性腫瘤化療栓塞已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了顯著的效果。然而由于部分患者有膈動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等腎外供血?jiǎng)用}對(duì)腫瘤供血，單純的腎動(dòng)脈栓塞不能完全阻斷腎腫瘤的全部血供，這降低了腫瘤栓塞的療效，增加了栓塞后再行手術(shù)切除的難度。DSA是診斷腎動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有創(chuàng)傷性,且不能明確腎動(dòng)脈病變的解剖情況及腎動(dòng)脈周圍的組織結(jié)構(gòu)。筆者回顧性分析了本院2006年1月至2008年12月進(jìn)行多層螺旋CT血管造影的116例腎惡性腫瘤患者

的影像資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本組多層螺旋CT血管造檢查116例，男84例，女32例；年齡19~83歲，平均55歲。其中56例在CT檢查后行腫瘤切除術(shù)前栓塞治療，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中腎細(xì)胞癌48例，腎母細(xì)胞瘤1例，平滑肌肉瘤2例，惡性淋巴瘤1例，腎盂移行細(xì)胞癌3例，肺腺癌腎轉(zhuǎn)移1例；60例經(jīng)CT血管造檢查診斷為腎性惡性腫瘤，但不能手術(shù)切除者而行姑息性化療栓塞治療。

1.2 方法 采用德國(guó)Siemens Somatom Sensation 16 層螺旋CT 機(jī)?；颊呔茸鲞^(guò)平掃檢查, 然后經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑100 ml, 注射速率為4 ml/ s。行皮質(zhì)早期、皮質(zhì)后期及實(shí)質(zhì)期掃描。皮質(zhì)早期的延遲時(shí)間采用Siemens Bolus Tracking 軟件系統(tǒng)監(jiān)測(cè)而定, 監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于腹主動(dòng)脈起始部, 于開(kāi)始注射造影劑10 s 后, 啟動(dòng)監(jiān)測(cè)掃描, 當(dāng)監(jiān)測(cè)閾值達(dá)80 Hu 時(shí), CT掃描自動(dòng)開(kāi)始。皮質(zhì)早期掃描完成后,分別延遲6 s 和40 s行皮質(zhì)后期和實(shí)質(zhì)期掃描, 掃描范圍自監(jiān)測(cè)水平至腎下極。掃描參數(shù)為: 管電壓、管電流采用Siemens Caredose 4D 自動(dòng)監(jiān)控技術(shù), 管電壓120 kV , 管電流100~195 mAs , 準(zhǔn)直層厚16 mm ×0. 75 mm , 床進(jìn)12 mm ,螺距1 ,球管旋轉(zhuǎn)一圈需時(shí)0. 5 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)有和無(wú)腎外供血?jiǎng)用}形成的患者腫瘤突破腎包膜情況進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組116例患者中發(fā)現(xiàn)有腎外供血?jiǎng)用}者42例，共72支。42例有腎外供血?jiǎng)用}的患者腫瘤均突破腎包膜，部分累及相鄰器官或組織。72支腎外供血?jiǎng)用}來(lái)源見(jiàn)表1。74例無(wú)腎外供血?jiǎng)用}的患者中41例腫瘤病灶局限于腎包膜內(nèi)，33例腫瘤突破腎包膜。經(jīng)χ²檢驗(yàn)顯示腫瘤突破腎包膜的患者與腫瘤局限于包膜內(nèi)的患者相比，腎外供血?jiǎng)用}數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=26.18,P＜0.0001）。腎外供血?jiǎng)用}多發(fā)生于腎臟中、上極的腫瘤，達(dá)到90.3%（65/72），且多來(lái)源于對(duì)稱性動(dòng)脈，以腎上腺動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、及腎包膜動(dòng)脈最常見(jiàn)。

3 討論

3.1 腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源 自Lalli等^［1］于1969年報(bào)道腎動(dòng)脈栓塞治療腎癌以來(lái)，已有許多學(xué)者對(duì)腎動(dòng)脈栓塞治療的效果進(jìn)行研究，認(rèn)為其作為腎惡性腫瘤治療的主要手段之一，效果顯著^［2-4］。然而腎惡性腫瘤的血供呈現(xiàn)多樣化，除由正常器官來(lái)源的腎動(dòng)脈供血外，常可獲得多渠道的血供^［5］。

Sprayregen^［6］認(rèn)為腎腫瘤存在大量的寄生性血供，腎動(dòng)脈末檔分支與膈動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等有吻合支，在腫瘤未突破腎包膜時(shí)也可發(fā)現(xiàn)腎外寄生性動(dòng)脈供血。本組病例顯示腎惡性腫瘤有大量不同來(lái)源的腎外供血?jiǎng)用}，其形成與腫瘤突破腎包膜有顯著相關(guān)性，末突破腎包膜的腎惡性腫瘤患者均未見(jiàn)腎外供血?jiǎng)用}。因此，筆者認(rèn)為如果腎腫瘤突破腎包膜，其末梢吻合支開(kāi)放即可形成腎外動(dòng)脈供血。

其次，腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)，這可能與鄰近器官的供血來(lái)源相關(guān)。雙腎中上極惡性腫瘤的腎外供血?jiǎng)用}多見(jiàn)，可來(lái)源于副腎動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈。這些動(dòng)脈對(duì)稱性供血相應(yīng)器官、組織，一旦腫瘤突破腎包膜，或累及鄰近器官組織，末檔吻合支開(kāi)放即可形成腎外動(dòng)脈供血。而右腎惡性腫瘤的腎外供血?jiǎng)用}還可來(lái)源于肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，左腎惡性腫瘤的腎外供血?jiǎng)用}還可來(lái)源于脾動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，這與腎臟相鄰臟器的血供來(lái)源相關(guān)。有報(bào)道，有性腺動(dòng)脈參與腎癌的供血，本組病例未發(fā)現(xiàn)。

再有，腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的形成與介入治療有一定關(guān)系。本組病例中有3例姑息性化療栓塞患者首次治療時(shí)雖然腫瘤范圍過(guò)大而不能手術(shù)切除，但有2例未發(fā)現(xiàn)腎外動(dòng)脈供血。經(jīng)多次治療后均出現(xiàn)腎外供血?jiǎng)用}，這是因?yàn)榻槿胫委熀竽[瘤局部的主要供血?jiǎng)用}閉塞，其末梢的吻合支開(kāi)放而形成側(cè)支供血?jiǎng)用}。

3.2 多層螺旋CT對(duì)腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源的評(píng)估價(jià)值及腎惡性腫瘤腎外供血?jiǎng)用}的來(lái)源臨床意義：多排螺旋CT 的快速掃描性能可以保證在腎血管內(nèi)造影劑濃度峰值時(shí)間內(nèi)完成掃描, 這使得不論是橫斷面的原始圖像,還是重建后三維圖像,都能更好地顯示腎血管。本組資料以原始軸面圖像作為基礎(chǔ)圖像,顯示的圖像信息最可靠,其不足之處是圖像缺乏連續(xù)性。MIP、VR 能清晰顯示腎動(dòng)脈及其分支的整體形態(tài)及腫瘤可能存在的異常供血?jiǎng)用}的空間解剖關(guān)系,圖像信息準(zhǔn)確,立體感強(qiáng),是顯示腎及腎腫瘤供血?jiǎng)用}較理想的一種后處理方法^［7］。將原始軸位圖像和三維圖像結(jié)合運(yùn)用完成對(duì)血管病變的診斷,有良好的評(píng)價(jià)效果。另外,三維重建是圖像后處理過(guò)程,不增加患者X 線接受劑量,故CTA 在一定程度上可替代DSA 完成術(shù)前腎血管的評(píng)價(jià)。CTA 的小動(dòng)脈(<2 mm) 發(fā)現(xiàn)率為93%^［8］。在部分情況下會(huì)遺漏部分小動(dòng)脈(<2 mm),但仍可滿足手術(shù)或介入栓塞的需要。

本組病例顯示，對(duì)于術(shù)前制定手術(shù)方案或行姑息性栓塞的患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎外供血?jiǎng)用}，可更有利于完全有效阻斷腫瘤動(dòng)脈血供，使腫瘤易于分離，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血。對(duì)于不能栓塞的細(xì)小腎外供血?jiǎng)用}可提醒手術(shù)醫(yī)師注意，及時(shí)阻斷其血供，減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)姑息性栓塞治療的腎癌患者，未栓塞的供血?jiǎng)用}可明顯增粗、供血范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致腫瘤增大，影響其療效。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于腎惡性腫瘤患者單純進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞是不夠的，應(yīng)該對(duì)腎動(dòng)脈和腎外供血?jiǎng)用}同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，以完全阻斷腫瘤的動(dòng)脈血供，提高療效。

總之, 腎臟CTA不僅對(duì)腎癌的定性診斷有重要價(jià)值^{［9，10］},還可以清晰顯示病灶的供血?jiǎng)用}來(lái)源，為術(shù)前評(píng)估及介入栓塞提供重要的補(bǔ)充信息，又為腫瘤栓塞治療提供了有力的指導(dǎo)。腎外供血?jiǎng)用}在腎腫瘤的治療中具有非常重要的作用，其來(lái)源與腫瘤是否突破腎包膜、腫瘤發(fā)生的部位有密切的關(guān)系。及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)腎外供血?jiǎng)用}并進(jìn)行處理可降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、改善療效。

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