馬婷婷　趙振民　尹寧北　熊　斌　成　鋌　王春燕　吳　鏑　顏　薇　唐　欣　秦永平

[摘要]目的:探索應(yīng)用島狀頰肌粘膜瓣方法修復(fù)較大面積腭瘺的臨床實(shí)踐，探討該方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：應(yīng)用蒂在前上的島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺4例；應(yīng)用蒂在后的島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺14例，其中有7例在修復(fù)腭瘺的同時(shí)延長(zhǎng)軟腭以矯正腭咽閉合不全。結(jié)果：共修復(fù)腭瘺患者18例；其中15例腭部瘺孔獲得關(guān)閉，頰肌黏膜瓣成活良好，無(wú)感染、腮腺導(dǎo)管損傷或阻塞、面神經(jīng)損傷，無(wú)張口受限、瘢痕攣縮及咀嚼障礙；2例因島狀頰肌粘膜瓣遠(yuǎn)端愈合不良再次出現(xiàn)硬腭前端瘺口，但面積較原來(lái)明顯減小，其中1例再發(fā)腭瘺應(yīng)用已轉(zhuǎn)移到腭部的頰肌粘膜瓣組織行二次手術(shù)修復(fù)后愈合；1例島狀頰肌粘膜瓣部分壞死。結(jié)論：應(yīng)用蒂在前上和蒂在后的島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺是一種比較安全可靠的方法，其成活率高，可以靈活轉(zhuǎn)移修復(fù)各個(gè)部位的腭瘺，在修復(fù)軟硬腭交界部位腭瘺的同時(shí)可延長(zhǎng)軟腭、矯正腭咽閉合不全。即使腭瘺再發(fā)，可以應(yīng)用已轉(zhuǎn)移到腭部的肌黏膜瓣修復(fù)之。

[關(guān)鍵詞]腭瘺；島狀頰肌粘膜瓣；腭裂

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）03-0302-05

A clinical study on the Buccinator Musculomucosal Island Flap for Palatal Fistula Repair

MA Ting-ting,ZHAO Zhen-min,YIN Ning-bei,XIONG Bin,CHENG Ting,WANG Chun-yan,WU Di,

YAN Wei,TANG Xin,QIN Yong-ping

(The First Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academic Medical Science and Peking Union Medical College,Beijing 100144, China)

Abstract: Objective To explore and evaluate clinical applications of buccinator musculomucosal island flap for palatal fistula repair. Methods The buccinator musculomucosal island flaps pedicled superior-anteriorly based on the distal portion of the facial artery through the anterior buccal branches and pedicled posteriorly based on the buccal artery and posterior branches of the facial artery were designed for palatal fistula repair. 18 palatal fistulae were repaired by this method, 4 pedicled superior-anteriorly and 14 pedicled posteriorly, 7 of which got velopharyngeal incompetence correction at the same time. Results All of the patients got satisfactory fistula closure except 3 complications. One flap got partly necrosis and two got fistulae at the hard palate. However, the fistula sizes were reduced greatly and one has been re-repaired well by the transferred buccinator musculomucosal flap one year later. All the patients had no facial nerves injuries, no limitation in mouth opening and no mastication difficulty. Conclusion The buccinator musculomucosal island flaps pedicled superior-anteriorly and posteriorly are trustworthy and safe for palatal fistula repair. It can be transferred conveniently to repair fistula of any position. The flap pedicled posteriorly can prolong the soft palate meantime, which is helpful to some fistula patients complicated by velopharyngeal insufficiency. Even if a fistula recurred, the transferred buccinator musculomucosal flaps could provide enough tissue for another surgery repair.

Key words: buccinator musculomucosal island flap; palatal fistula; cleft palate

腭瘺是腭裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。腭裂術(shù)后傷口愈合過(guò)程受裂隙的大小、手術(shù)操作的熟練程度、以及患者術(shù)后的吞咽、咳嗽等各種因素的影響。感染、血運(yùn)欠佳、張力過(guò)大易造成傷口愈合不良、糜爛、裂開(kāi)及穿孔。早期報(bào)道腭瘺發(fā)生率均在20%[1]以上，通過(guò)采取各種方式的預(yù)防，腭瘺的發(fā)生率逐漸下降，報(bào)道為4%～10%[2-7]，仍不能完全避免。由于其對(duì)發(fā)音、飲食、生長(zhǎng)發(fā)育的影響，大部分腭瘺應(yīng)在腭裂術(shù)后半年之后，結(jié)合自身的狀況進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

腭瘺常發(fā)生在硬腭前端和軟硬腭交界處。粘骨膜瓣后退，腭血管神經(jīng)束張力使腭粘骨膜瓣無(wú)法完全覆蓋硬腭前端的裂隙，容易出現(xiàn)硬腭前端的瘺孔；軟硬腭交界處組織菲薄，裂緣肌層薄弱，腭蓋高拱，術(shù)后易裂開(kāi)；腭粘骨膜瓣的血運(yùn)受到影響，則可能壞死出現(xiàn)大面積的瘺孔。這些類(lèi)型的瘺孔周?chē)：勖黠@，可動(dòng)員的組織不多，再次修復(fù)難度較高，術(shù)后腭瘺復(fù)發(fā)的可能性大。國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索了多種方法，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但大面積的、尤其是硬腭前端的腭瘺修復(fù)仍是困擾外科醫(yī)生的難題，手術(shù)方法仍需要探索改進(jìn)。筆者應(yīng)用蒂在前上和蒂在后的島狀頰肌粘膜瓣方法修復(fù)較大面積的腭瘺，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1應(yīng)用解剖

通過(guò)頰肌的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[8-9]：面動(dòng)脈進(jìn)入面部后發(fā)出后頰支、下頰支、前頰支分布到頰肌表面，分別供應(yīng)頰肌后部、下部、前部的血液。頜內(nèi)動(dòng)脈的分支頰動(dòng)脈也分布到頰肌的后部并與面動(dòng)脈的后頰支相互吻合。面動(dòng)脈與眶下動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈及對(duì)側(cè)的面動(dòng)脈分支形成廣泛的吻合，這為能夠形成通過(guò)前頰支供血的面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)（圖1）。

頰肌的靜脈起始于頰肌外側(cè)表面，在頰肌的后部匯聚形成頰靜脈叢，再分2～4支注入面靜脈，或者注入翼叢或頜內(nèi)靜脈。面動(dòng)脈與面靜脈在下頜下緣相互伴行，在口角周?chē)捅且砘紫路较嗷ミh(yuǎn)離。有的面靜脈細(xì)長(zhǎng)，或貼附于面動(dòng)脈表面。面靜脈與面后靜脈匯合成面總靜脈后注入頸內(nèi)靜脈，也可直接注入頸外靜脈或頸前靜脈。

頰肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)源于面神經(jīng)的頰支，上、下頰支在頰脂墊表面形成一密集的神經(jīng)網(wǎng)，稱(chēng)之為頰神經(jīng)叢，并發(fā)出4～5個(gè)分支穿入頰脂墊的深面分布于頰肌。面神經(jīng)的這種分布方式，保證了在切取了部分頰肌后，頰肌的剩余部分不會(huì)出現(xiàn)去神經(jīng)現(xiàn)象。頰肌的感覺(jué)神經(jīng)是頰長(zhǎng)神經(jīng)，它在頰肌的后上部發(fā)出分支呈扇形進(jìn)入頰肌。頰長(zhǎng)神經(jīng)與面神經(jīng)的頰支存在著相互吻合。頰長(zhǎng)神經(jīng)和面神經(jīng)分支可以被包含在島狀頰肌粘膜瓣內(nèi)。

2臨床研究

2.1 臨床資料：2002年初至2008年底，應(yīng)用島狀頰肌粘膜瓣法修復(fù)18例腭瘺患者，均為腭裂術(shù)后繼發(fā)瘺孔，男14例，女4例，年齡1～19歲，平均10歲。首次腭裂修復(fù)的年齡為6個(gè)月～18歲，平均5歲。

雙側(cè)Ⅲ度腭裂6例，單側(cè)Ⅲ度腭裂8例，隱形腭裂1例，懸雍垂裂1例，2例不詳。均有不同程度的腭裂語(yǔ)音。腭瘺部位參考Smith[10]提出的Pittusburgh分類(lèi)方法設(shè)置為五類(lèi)，1-懸雍垂，2-軟腭，3-軟硬腭交界，4-硬腭，5-硬腭前端。腭瘺位于硬腭前端的有7例，其中4例合并齒槽嵴裂的裂隙較寬；位于硬腭的有3例；位于軟硬腭交界的5例，其中1例合并軟腭瘺，2例合并懸雍垂瘺；位于軟腭的3例。瘺孔寬度最大為2.5cm ，最小為0.5cm。隨訪(fǎng)13例，隨訪(fǎng)半年～6年。患者列表詳見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1瘺口的鼻腔側(cè)關(guān)閉：在瘺孔周?chē)谇粋?cè)3～5mm處切開(kāi)粘骨膜,在骨膜下鈍性分離，形成蒂在瘺口周緣的粘骨膜瓣，關(guān)閉瘺口的鼻腔側(cè)創(chuàng)面。腭咽閉合不全患者同時(shí)行鼻側(cè)Z改形延長(zhǎng)軟腭。

2.2.2蒂在后的血管神經(jīng)蒂島狀頰肌粘膜瓣手術(shù)方法

2.2.2.1設(shè)計(jì)：該瓣具有面動(dòng)脈的后頰支和頰動(dòng)脈雙重血供來(lái)源，血運(yùn)穩(wěn)定，術(shù)前不需測(cè)定血管。確認(rèn)腮腺導(dǎo)管開(kāi)口并以美藍(lán)標(biāo)記，在其下方5～8mm定點(diǎn)作為瓣的上界，瓣可設(shè)計(jì)成梭形（圖2），由翼下頜縫前方1cm橫向向前直至口角。瓣的下界在上界下方1～2.5cm，成人約2～2.5cm、兒童約1～1.5cm，以供區(qū)可直接拉攏縫合為度。前界為口角，如果缺損面積大還可以設(shè)計(jì)成Y形、三葉形(圖3)。瓣的粘膜部分后界為翼下頜縫前方1cm，而瓣內(nèi)肌肉部分后界仍在翼下頜縫。

2.2.2.2切取：沿瓣的邊界切開(kāi)粘膜、粘膜下及頰肌，在頰肌深層的疏松結(jié)締組織層從前向后鈍性分離至翼下頜縫前方1cm處為止。切斷唇動(dòng)脈和面動(dòng)脈的細(xì)小分支，暴露頰脂墊。從瓣的粘膜部分后界開(kāi)始，在粘膜與頰肌之間向后銳性分離直至翼下頜縫，沿瓣的上、下界向后平行切開(kāi)頰肌達(dá)翼下頜縫，將頰肌在翼下頜縫的后附著分離，分離時(shí)須謹(jǐn)慎勿損傷血管神經(jīng)蒂。

2.2.2.3轉(zhuǎn)移：在翼下頜韌帶后方鈍性分離形成一與腭部相通的隧道，通過(guò)該隧道將瓣轉(zhuǎn)移到腭部，與創(chuàng)緣縫合，封閉瘺口的口腔側(cè)。供區(qū)直接拉攏縫合。

2.2.3蒂在前上的面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣手術(shù)方法

2.2.3.1設(shè)計(jì)：該瓣以面動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段為血管蒂，通過(guò)前頰支和頰肌表面及其內(nèi)部的血管網(wǎng)供血。瓣的輪廓設(shè)計(jì)與蒂在后的頰肌粘膜瓣相同。術(shù)前需以多普勒超聲探測(cè)口內(nèi)面動(dòng)脈的走形并標(biāo)記（圖4）。

2.2.3.2切?。貉匕甑倪吔缜虚_(kāi)粘膜、粘膜下及頰肌，沿下界鈍行分離以尋找面動(dòng)脈，確認(rèn)后將其結(jié)扎、切斷，沿面動(dòng)脈的深面在頰肌深層的疏松結(jié)締組織層鈍行分離，形成寬約0.5～1.0cm的島狀蒂，蒂部即面動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段周?chē)Ａ羯倭款a肌和口輪匝肌，以利靜脈回流。

2.2.3.3轉(zhuǎn)移：將該瓣穿過(guò)齒槽嵴裂隙轉(zhuǎn)移至硬腭瘺孔處，與創(chuàng)緣縫合，封閉瘺口的口腔側(cè)。供區(qū)直接拉攏縫合。

2.2.4術(shù)后：蒂部無(wú)需特殊處理，無(wú)需佩戴牙墊。流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食硬物；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；注意頰肌粘膜瓣的血運(yùn)。術(shù)后無(wú)需斷蒂，縫線(xiàn)酌情決定是否拆除。

3結(jié)果

18例患者中，4例為硬腭前端瘺口合并齒槽裂且裂隙較寬，應(yīng)用蒂在前上的面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣，由齒槽裂隙轉(zhuǎn)移至瘺口的創(chuàng)面。其余的14例均應(yīng)用蒂在后的島狀頰肌粘膜瓣，經(jīng)翼下頜韌帶后方的隧道修復(fù)口腔創(chuàng)面；其中7例合并腭咽閉合不全，同時(shí)行軟腭鼻側(cè)Z成形以延長(zhǎng)軟腭鼻側(cè)，應(yīng)用島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺以及軟腭后推后暴露的口腔側(cè)創(chuàng)面。

18例患者中，15例效果滿(mǎn)意，腭部瘺孔獲得完全關(guān)閉, 頰肌粘膜瓣血運(yùn)良好，無(wú)感染、腮腺導(dǎo)管損傷或阻塞、面神經(jīng)損傷，無(wú)張口受限、瘢痕攣縮及咀嚼障礙。1例島狀頰肌粘膜瓣部分壞死。2例硬腭前端瘺因島狀頰肌粘膜瓣遠(yuǎn)端愈合不良出現(xiàn)瘺孔，但瘺孔面積較原來(lái)明顯減小，其中1例遺留寬約為0.3cm的瘺孔，1年后利用已轉(zhuǎn)移到腭部的頰肌粘膜瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)遺留瘺口，術(shù)后瘺口完全關(guān)閉。

4典型病例

4.1 典型病例一：男，10歲。因先天性雙側(cè)Ⅲ度腭裂于10個(gè)月時(shí)行改良蘭氏法雙側(cè)腭裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)硬腭前端瘺口，面積約2.5cm×1.5cm，合并齒槽嵴裂，裂隙較寬，4歲時(shí)于我院行蒂在前上的面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺。術(shù)后島狀頰肌粘膜瓣成活良好，瘺口完全關(guān)閉（圖5）。

4.2典型病例二：男，10歲。因先天性右側(cè)Ⅲ度腭裂于2.5歲時(shí)行改良蘭氏法腭裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)硬腭前端瘺孔，面積約1.0cm×2.5cm，7歲時(shí)于我院行蒂在后的右側(cè)島狀頰肌粘膜瓣轉(zhuǎn)移腭瘺修復(fù)術(shù)。術(shù)后島狀頰肌粘膜瓣成活良好，瘺口完全關(guān)閉（圖6）。

4.3典型病例三： 男，4歲。因先天性左側(cè)Ⅲ度腭裂于1.5歲時(shí)行改良蘭氏法腭裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后遺留軟硬腭交界處瘺孔，寬約0.7cm。3歲時(shí)于我院行蒂在后的右側(cè)島狀頰肌粘膜瓣轉(zhuǎn)移腭瘺修復(fù)術(shù)。術(shù)后島狀頰肌粘膜瓣成活良好，瘺口完全關(guān)閉（圖7）。

4.4典型病例四：男，14歲。因先天性雙側(cè)腭裂于7歲時(shí)行腭裂修復(fù)術(shù)，術(shù)式不詳，術(shù)后遺留硬腭前端瘺口，面積約2.5cm×2cm，合并齒槽嵴裂，裂隙較寬。11歲時(shí)于我院行蒂在前上的左側(cè)面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)腭瘺。術(shù)后頰肌粘膜瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳，傷口愈合不良，遺留瘺口，寬約0.3cm。12歲時(shí)于我院再次行腭瘺修復(fù)術(shù)，利用瘺孔周?chē)念a肌粘膜瓣組織局部轉(zhuǎn)移關(guān)閉。術(shù)后頰肌粘膜瓣成活良好，瘺口完全關(guān)閉（圖8）。

5討論

腭瘺是腭裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。大部分較小的瘺口通過(guò)作單側(cè)或雙側(cè)松弛切口拉攏縫合或瘺口周?chē)M織轉(zhuǎn)瓣縫合就可封閉，但對(duì)發(fā)生在硬腭前端的瘺孔，特別是粘骨膜瓣后退術(shù)后發(fā)生的腭瘺，該處組織致密、瘢痕組織多、可移動(dòng)性及血供較差，且常同時(shí)存在齒槽嵴裂，容易出現(xiàn)復(fù)裂或封閉不良。唇粘膜瓣法[11]只適用于修復(fù)硬腭前端的腭瘺，且提供的面積有限。舌瓣[12]曾是修復(fù)較大腭瘺的首選，血供豐富易成活，抗感染力強(qiáng)。但舌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后妨礙患者開(kāi)口，口腔衛(wèi)生差，影響進(jìn)食及發(fā)音，甚至有撕脫的危險(xiǎn)，尚需二次斷蒂修整。帶蒂皮瓣、皮管、吻合血管的游離皮瓣操作復(fù)雜，手術(shù)難度高，且需要另開(kāi)辟術(shù)區(qū)獲取皮瓣，供區(qū)遺留瘢痕，術(shù)后皮瓣形態(tài)功能與粘膜組織有差異，療程長(zhǎng)、費(fèi)用高。應(yīng)用頰肌粘膜瓣[13-14]、面動(dòng)脈肌粘膜瓣[15-16]修復(fù)腭瘺，為避免損傷蒂部血運(yùn)術(shù)后均需放置牙墊，而且因蒂部妨礙咬合還需二期斷蒂。為解決此難題，筆者設(shè)計(jì)了蒂在前上和蒂在后的島狀頰肌粘膜瓣法修復(fù)大面積腭瘺。

筆者應(yīng)用島狀頰肌粘膜瓣修復(fù)較大面積腭瘺18例，術(shù)后隨訪(fǎng)效果良好。15例效果滿(mǎn)意，腭部瘺孔獲得完全關(guān)閉, 頰肌粘膜瓣全部成活，無(wú)感染、腮腺導(dǎo)管損傷或阻塞，無(wú)面神經(jīng)損傷，無(wú)張口受限、瘢痕攣縮及咀嚼障礙。3例島狀頰肌粘膜瓣尖端壞死導(dǎo)致腭瘺復(fù)發(fā)，1例蒂在前上，2例蒂在后；但瘺孔面積較原來(lái)明顯減小，其中1例遺留寬約為0.3cm的瘺孔，1年后利用已轉(zhuǎn)移到腭部的頰肌粘膜瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)遺留瘺口，術(shù)后瘺口完全關(guān)閉。蒂部腫脹、扭曲、受隧道或齒槽嵴壓迫，瓣的張力過(guò)大都可能會(huì)導(dǎo)致瓣的尖端壞死。充分動(dòng)員瘺口周?chē)M織、合理設(shè)計(jì)島狀頰肌黏膜瓣、精細(xì)操作、保護(hù)蒂部血運(yùn)及術(shù)后注意觀察血運(yùn)變化等措施都將有助于提高手術(shù)的成功率。另外術(shù)中還需仔細(xì)辨認(rèn)腮腺導(dǎo)管開(kāi)口以避免損傷。

根據(jù)臨床修復(fù)的結(jié)果，筆者認(rèn)為島狀頰肌黏膜瓣在腭瘺修復(fù)上主要有如下優(yōu)勢(shì)：①頰肌粘膜瓣組織與腭部粘骨膜組織色澤和質(zhì)地相近，符合整形外科修復(fù)的最佳原則，即用相同或相似的組織修復(fù)缺損的組織；瓣轉(zhuǎn)移后仍保留了粘膜的分泌特性；②島狀頰肌粘膜瓣血運(yùn)可靠，轉(zhuǎn)移靈活，根據(jù)瘺孔的位置可設(shè)計(jì)成蒂在前上或蒂在后，能修復(fù)硬腭、軟腭各個(gè)部位的瘺孔；③兩種轉(zhuǎn)移方法均不需要佩戴牙墊，不妨礙咬合，不需施行二期斷蒂手術(shù)。因沒(méi)有斷蒂，瓣內(nèi)的血供和神經(jīng)支配良好，術(shù)后該瓣具有良好的感覺(jué)功能；④頰肌粘膜瓣可以提供比較豐富的組織，若瘺口面積較大，可設(shè)計(jì)成三葉形或雙側(cè)島狀頰肌黏膜瓣；⑤若患者伴有腭咽閉合不全，應(yīng)用島狀頰肌粘膜瓣可以在關(guān)閉腭瘺同時(shí)延長(zhǎng)軟腭，有利于腭咽閉合功能的恢復(fù)；⑥如術(shù)后一旦有腭瘺復(fù)發(fā)，可以利用已轉(zhuǎn)移到腭部的頰肌粘膜瓣組織局部轉(zhuǎn)移修復(fù)復(fù)發(fā)的瘺孔；⑦供區(qū)與受區(qū)均在口內(nèi)，不需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)；⑧供區(qū)隱蔽，當(dāng)瓣的寬度不超過(guò)3cm時(shí)，供區(qū)可直接拉攏縫合而不會(huì)導(dǎo)致口角畸形和張口困難。

缺點(diǎn)：本手術(shù)口內(nèi)操作的難度較大，該部位的解剖結(jié)構(gòu)亦較復(fù)雜；但只要術(shù)者熟悉解剖，精細(xì)操作，手術(shù)比較容易掌握。

綜上所述，筆者認(rèn)為蒂在前上的面動(dòng)脈逆行島狀頰肌粘膜瓣和蒂在后的血管神經(jīng)蒂島狀頰肌粘膜瓣血供豐富，轉(zhuǎn)移靈活，是修復(fù)腭瘺的一種安全、有效的方法。

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[收稿日期]2008-11-15[修回日期]2009-02-05

編輯/張惠娟