隋世國(guó)

【摘要】 目的 探討重癥胰腺炎（SAP）的非手術(shù)治療和手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式。 方法 總結(jié)1996-1999年收治的38例SAP，其中保守治療27例，手術(shù)治療11例。就適應(yīng)證、并發(fā)癥、死亡率和治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 SAP的綜合性非手術(shù)治療是有效方法，而手術(shù)治療則是合理的補(bǔ)充。結(jié)論 無菌性壞死性胰腺炎保守治療為首選方法。

【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎； 非手術(shù)治療；手術(shù)治療

重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一種并發(fā)癥多、死亡率高和治療棘手的外科急癥，由于發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，易引起全身多臟器功能損害。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、監(jiān)測(cè)手段、抗生素及抑酶藥物的發(fā)展，對(duì)SAP的治療觀點(diǎn)也發(fā)生很大變化，90年代以前以手術(shù)治療為主，90年代以后則以非手術(shù)的綜合治療為主。綜合分析1996-1999年共收治38例SAP的治療方法。進(jìn)一步探討SAP更為合理的治療方法選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1996年5月至1999年12月，本院共收治38例SAP。男21例，女17例，年齡24～68歲，平均（48±15.2）歲。手術(shù)治療15例，非手術(shù)治療23例。

1.2 發(fā)病原因 膽源性胰腺炎21例其中有梗阻性黃疸3例、酗酒和暴飲暴食12例、其他原因5例。

1.3 診斷依據(jù) SAP的診斷依據(jù)為：①血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；②血性腹水，淀粉酶升高；③B超或CT有急性胰腺炎特征表現(xiàn)，胰腺腫大，質(zhì)不均，胰腺外有浸潤(rùn)。

1.4 治療方法 非手術(shù)治療：以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要治療措施。包括：①禁食胃腸減壓；②由于SAP時(shí)大量液體滲入腹腔，及時(shí)糾正低血容量、休克、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；③用抑制胰腺分泌藥物（5-FU、善得定和施他寧等）；④營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）及空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持（EN）；⑤抗生素預(yù)防，并用液體石蠟灌腸和含雙歧桿菌、谷氨酰胺的口服藥劑保護(hù)腸道黏膜屏障，防止腸道細(xì)菌移位，預(yù)防繼發(fā)感染；⑥加強(qiáng)重要臟器功能的監(jiān)護(hù)和支持。

1.5 手術(shù)治療 SAP手術(shù)治療的基本原則是清除胰腺壞死組織和胰周炎癥病灶，以減少毒素和化學(xué)物質(zhì)的刺激和吸收，引流胰腺分泌物和壞死脫落組織，廣泛的胰腺組織清除是不可取的^[1]，因SAP的病理特點(diǎn)是漸進(jìn)性、多層性^[2]，同時(shí)壞死組織與正常組織常交錯(cuò)存在、界限不清，大范圍清除可能損傷正常胰腺組織。我院一般行胰腺被膜切開，胰周引流，膽囊造瘺、胃造瘺及空腸造瘺。

2 結(jié)果

本組共出現(xiàn)ARDS 14例、休克10例、腎功能衰竭8例、應(yīng)激性潰瘍12例、胰瘺2例、腸瘺1例、死亡4例。

3 討論

重癥胰腺炎（SAP）因其發(fā)病機(jī)制未能完全闡明，病程中各種臟器繼發(fā)損害較多，死亡率較高，治療方法有許多爭(zhēng)議和分歧^[3]。對(duì)SAP病程進(jìn)行分期為：早期的血管活性物質(zhì)中毒期和后期的感染并發(fā)癥期^[4]。針對(duì)不同時(shí)期的病理變化，采取相應(yīng)的治療措施，從而提高療效、改善患者的預(yù)后。SAP發(fā)病初期主要病理變化為胰腺水腫變硬、腺泡和胰管破裂，小血管損傷出血；炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)和臟器功能，引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至休克。對(duì)于SAP發(fā)病初期通常采用積極的非手術(shù)綜合治療方法。Bradly等提出多數(shù)無菌性壞死胰腺炎可經(jīng)非手術(shù)治療治愈^[5]。1996年上海瑞金醫(yī)院通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)壞死的胰腺組織不一定發(fā)生感染，無感染的壞死灶可經(jīng)纖維化而修復(fù)^[6]，為SAP的非手術(shù)治療提供依據(jù)。SAP早期機(jī)體處于高應(yīng)激和高分解狀態(tài)，故及時(shí)補(bǔ)充能量。即將高滲葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸以及相應(yīng)的胰島素、脂溶性維生素、電解質(zhì)按一定比例靜脈輸入。待急性應(yīng)激期后，適時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、新鮮血漿等，以糾正負(fù)氮平衡與營(yíng)養(yǎng)不良，提高機(jī)體的修復(fù)和抗感染能力。同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證胰腺處于休息狀態(tài)。主要包括：禁食、胃腸減壓、吸氧、及時(shí)糾正休克、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持，并應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物和預(yù)防應(yīng)用抗生素。本組非手術(shù)治療只有一例并發(fā)多器官衰竭死亡。其余均治愈。

但患者在保守治療過程中常因病情變化需中轉(zhuǎn)手術(shù)。從本組資料看，早期手術(shù)指征：①術(shù)前難以排除其他原因所致的急腹癥；②膽源性胰腺炎應(yīng)早期手術(shù)治療，尤其是伴梗阻性黃疸者。③積極保守治療后病情無好轉(zhuǎn)，局限性腹膜炎迅速擴(kuò)大，并伴有全身中毒性休克。④影像學(xué)B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胰腺壞死區(qū)域擴(kuò)大，胰周和腹膜后間隙滲液增多。⑤已證實(shí)繼發(fā)感染者。

SAP的手術(shù)方式：目前有規(guī)則性胰腺切除術(shù)、胰腺被膜切開壞死組織清除引流術(shù)、網(wǎng)膜囊碟形引流術(shù)、經(jīng)后腰腹膜后引流術(shù)等。我院的方法是：胰腺被膜廣泛切開，胰周多置引流管，腹腔多部位引流，術(shù)后行引流管交替灌注沖洗。胰腺被膜廣泛切開，雖然不能完全阻止胰腺的繼續(xù)壞死，但被膜切開后，胰腺減壓，改善胰腺的血液循環(huán)，對(duì)胰腺的壞死起到一定緩解作用。同時(shí)行三造瘺，即膽囊、胃、空腸造瘺，膽囊及胃造瘺用以減少膽汁和胃液刺激胰腺的分泌，保證胰腺處于休息狀態(tài)。空腸造瘺為營(yíng)養(yǎng)造瘺。

綜上所述，筆者認(rèn)為SAP早期非手術(shù)治療優(yōu)于手術(shù)治療，有手術(shù)指征早期積極行手術(shù)治療。在非手術(shù)治療過程中一定要密切觀察病情變化，多次反復(fù)做化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查，注意轉(zhuǎn)化手術(shù)的指征。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical promblem. Am J Surg, 1982,144(5):354.

［2］ Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 1991,161(6):19.

［3］ 張圣道. 急性壞死性胰腺炎的外科治療.肝膽外科雜志， 1996，8（9）：141.

［4］ 嚴(yán)律南，張肇達(dá)，劉繼寶，等. 急性壞死性胰腺炎手術(shù)方式的探討.中華外科雜志， 1994，32（6）：224-226.