周東航

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);老年人;圍手術(shù)期

本院2002年10月至2008年10月共對(duì)485例60歲以上的老年患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù),現(xiàn)就其圍手術(shù)期處理的體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本組485例老年患者,男203例,女282例,年齡60~83歲,平均(66.41±3.72)歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎391例、膽囊息肉45例、急性膽囊炎49例。病程2 d~30年不等。術(shù)前并存其他慢性疾病者387例,包括肝硬化352例、高血壓163例、慢性支氣管炎108例、肺氣腫38例、糖尿病54例,其中276例同時(shí)具有2種以上并存疾病。有上腹部手術(shù)史者18例、下腹部手術(shù)史者42例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)典四孔法手術(shù),分別在臍下、劍突下置入10 mm Trocar,根據(jù)膽囊的位置分別置入5 mm Trocar,術(shù)中CO₂氣腹壓力維持在10~12 mm Hg,根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否放置引流。

2 結(jié)果

460例腹腔鏡手術(shù)成功,成功率為94.85%。手術(shù)時(shí)間20~160 min,平均(45.10±16.20)min。中轉(zhuǎn)開腹25例,其中18例因膽囊三角區(qū)炎性粘連解剖不清,7例因早期膽道鏡技術(shù)欠佳,術(shù)中膽道造影示膽總管結(jié)石而開腹行膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)。術(shù)后4例出現(xiàn)膽漏行保守治療后痊愈,10例出現(xiàn)劍突下切口感染,8例出現(xiàn)肺部感染,均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

3.1 老年患者術(shù)前常并存有其他內(nèi)科疾病,術(shù)前要重視對(duì)這些疾病的診治［1］。術(shù)前詳細(xì)詢問病史,全面體檢,并進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查,尤其是心、肝肺、腎等臟器,全面評(píng)定術(shù)前狀況,篩選合適的病例積極對(duì)癥處理。有高血壓者控制血壓在150/100 mm Hg以下,術(shù)前繼續(xù)服用抗高血壓藥;合并冠心病者術(shù)前2 d停用抗凝血藥及洋地黃藥物,應(yīng)用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、活血藥物等改善心肌供血,使心功能維持在Ⅱ級(jí)以內(nèi);合并糖尿病者用胰島素皮下注射,使空腹血糖<10 mmol/L;慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前禁煙,應(yīng)用抗生素、祛痰、平喘等,使其肺功能基本正常。

3.2 重視術(shù)中處理,老年患者心、肺代償功能較差,容易發(fā)生二氧化碳滯留和高碳酸血癥。因此,術(shù)中在保證手術(shù)野的前提下,盡量降低腹內(nèi)壓,一般在10~12 mm Hg左右,避免因?yàn)楦箖?nèi)壓升高,造成膈肌上抬,引起胸內(nèi)壓升高、靜脈系統(tǒng)受壓,而導(dǎo)致心輸出壓減少、潮氣量降低,致心、肺功能下降。老年人血管、膽管等結(jié)構(gòu)比較脆弱,多數(shù)老年患者病程較長(zhǎng),相當(dāng)部分為慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓、膽囊三角廣泛粘連或腹腔廣泛粘連。因此,解剖Calo三角時(shí),要遵守“3K”原則,遇到管道樣結(jié)構(gòu)要仔細(xì)辨認(rèn),切不可盲目切斷。上鈦夾前應(yīng)該反復(fù)確認(rèn)膽囊管與膽囊壺腹的解剖關(guān)系。膽囊三角區(qū)的淋巴結(jié)可以作為膽囊管的解剖標(biāo)志,緊靠該淋巴結(jié)處理膽囊管一般是安全的［2］。手術(shù)操作要輕巧,避免過分牽拉膽囊管,防止迷走神經(jīng)因過度牽拉而引起的心跳驟停等并發(fā)癥。

3.3 圍手術(shù)期處理是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。術(shù)后常規(guī)予以吸氧、心電監(jiān)護(hù),密切觀察P、R、BP、SpO2等指標(biāo)的變化。心血管疾病術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,控制好輸液的量、鈉鹽的量及滴速等,以免發(fā)生心功能不全；呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)后吸氧,早期使用氨茶堿及β受體阻滯劑等；糖尿病術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮,及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

綜上所述,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,對(duì)并存病進(jìn)行有效地控制,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),操作仔細(xì)、熟練,加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,對(duì)于老年患者來說,LC是安全可靠的術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 毛靜熙,陳訓(xùn)如,羅丁等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)1360例臨床分析.西南軍醫(yī),2004,6(4):20.

［2］ 程守服,劉樹清,張陽德等.腹腔鏡在老年人膽囊疾病手術(shù)中的應(yīng)用 .腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):433.

［3］ 保紅平,方登華,高瑞崗等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析.中華普通外科雜志,2004,19(10):598.