[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的有效性和可行性。方法 擇期腹部手術(shù)患者50例，手術(shù)結(jié)束后隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組術(shù)畢靜脈注射芬太尼0.1mg為負(fù)荷劑量后接PCA泵，泵內(nèi)藥物為芬太尼1.2mg，稀釋為100mL，48h泵入;實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢靜脈注射氟比洛芬酯50mg為負(fù)荷劑量后接PCA泵，泵內(nèi)藥物為氟比洛芬酯50mg+芬太尼0.5mg，稀釋為100mL，48h泵入。記錄術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)、Ramsay評(píng)分及術(shù)后不良反應(yīng)，于麻醉前10min、術(shù)畢2h，術(shù)后24h、術(shù)后48h采外周靜脈血，用放射免疫法測(cè)定血漿β-EP、ACTH的濃度，觀察組內(nèi)患者手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生情況及兩組間應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的差別。結(jié)果 兩組鎮(zhèn)痛效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度低，對(duì)照組鎮(zhèn)靜程度和惡心嘔吐等的不良反應(yīng)明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可減少芬太尼的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 氟比洛芬脂; 芬太尼; 鎮(zhèn)痛; 鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-12-03

Combination of Flurbiprofen Axetil with Fentanyl for Postoperative Analgesia

WANG Hao LI Chunyan

Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the effect of flurbiprofen combined with fentanyl on venous analgesia after abdominal operation.MethodsFifty ASAⅠ-Ⅱ patients were randomly divided into two groups after abdominal surgery. 0.1mg fentanyl was given to the control group by intravenous injection，and then the drug(1.2mg fentanyl was diluted into 100mL by saline water) in the analgesia pump was continuously injected into the control group. The experimental group was given 50mg flubiprofen by intravenous injection，50mg flubiprofen and 0.5mg fentanyl in the analgesia pump were diluted into 100mL，and then the drugs were continuously injected into the experimental group for 48 hours. The 24h analgesic score(VSA) and Ramsay score and side effects were recorded. The peripheral venous blood was taken at the time of 10m before operation，2h，24h and 48 h after operation，and the plasma β-EP and ACTH concentrations were detected by radioimmunoassay. The stress in operation and the stress difference in the two groups were observed. ResultsThere was no significant difference in the analgesia in the two groups(P>0.05). The stress was decreased obviously in the experimental group，and the stress was higher and side effects were more in the control group compared with the experimental groups(P<0.05). ConclusionCombined use of flubiprofen and fentanyl for venous analgesia after abdominal operation can decrease the side effects of fentanyl used and improve analgesia effect.

[Key words]Flurbiprofen; Fentanyl; Analgesia

氟比洛芬酯注射液(flurbiprofen axetil injection)是一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制前列腺素(prostaglandin，PG)合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并可抑制神經(jīng)病理性疼痛的形成。傳統(tǒng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，但其耐受性較差，呼吸循環(huán)抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)已受到麻醉和手術(shù)醫(yī)師的普遍關(guān)注。新的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是近來(lái)新的發(fā)展趨勢(shì)。現(xiàn)以氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，觀察其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

50例擇期在全身麻醉下行宮頸癌根治術(shù)和膀胱癌根治術(shù)的患者，年齡30～65歲，體重40～75kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心、肺、肝、腎疾病。長(zhǎng)期飲酒或使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的病人;嚴(yán)重高血壓病人(Ⅲ級(jí)以上);肝腎功能不全、對(duì)非甾體抗炎藥過(guò)敏、有消化道潰瘍病史及凝血功能障礙，正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者以及精神異常等排除在本研究之外。隨機(jī)分為對(duì)照組(C)和實(shí)驗(yàn)組(E)，各25例。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全憑靜脈全身麻醉下手術(shù)。術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚2mg/kg，維庫(kù)溴銨8mg，誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵入，按需靜脈注射維庫(kù)溴銨，維持BIS值40～50。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢送蘇醒室，在蘇醒過(guò)程中不使用阿片類拮抗藥。對(duì)照組術(shù)畢靜脈注射芬太尼0.1mg為負(fù)荷劑量后接PCA泵，泵內(nèi)藥物為芬太尼1.2mg，稀釋為100mL，48h泵入;實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢靜脈注射氟比洛芬酯(商品名為凱紛)50mg為負(fù)荷劑量后接PCA泵，泵內(nèi)藥物為氟比洛芬酯50mg、芬太尼0.5mg，稀釋為100mL，48h泵入。分別于麻醉前10min、手術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48h由肘靜脈采血樣:靜脈血2mL注入10% EDTANa2加抑肽酶的試管中，4℃放置15min， 3500r/min離心5min，分離血漿，放射免疫分析法測(cè)定血漿β-EP和ACTH的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法:Ⅰ級(jí)，清醒、煩躁不安;Ⅱ級(jí)，清醒、安靜合作;Ⅲ級(jí)，欲睡，僅對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí)，入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí)，入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲緩;Ⅵ級(jí)，嗜睡，難以喚醒。從Ⅰ～Ⅵ級(jí)，相應(yīng)地設(shè)定為1～6分。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0為無(wú)痛，10為最痛，<3為優(yōu)良，3～5基本滿意，>5不滿意。監(jiān)測(cè)手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)患者血漿β-EP和ACTH的濃度。記錄術(shù)后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)快、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡及躁狂等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示。采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2h和4h兩組的Ramsay評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12h和24h兩組的Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛情況比較無(wú)明顯差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

兩組患者麻醉前血漿β-EP、ACTH水平基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)畢2h和術(shù)后12h血漿β-EP、ACTH濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后24h血漿β-EP、ACTH濃度與基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組(實(shí)驗(yàn)組)在術(shù)畢各時(shí)點(diǎn)，血漿β-EP、ACTH水平變化與基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組(對(duì)照組)在術(shù)畢2h、術(shù)后12h，血漿β-EP、ACTH濃度升高，與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后24h血漿β-EP、ACTH濃度與基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組都可以部分抑制患者機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激激素水平的升高，但是實(shí)驗(yàn)組的作用強(qiáng)于對(duì)照組(表3，4)。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患者惡心、寒戰(zhàn)、躁狂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡發(fā)生率與E組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

完善有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后的康復(fù)，患者自控鎮(zhèn)痛是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。阿片類藥物如嗎啡和芬太尼由于起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，目前作為自控鎮(zhèn)痛的主要用藥，但由于其具有呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要作個(gè)體化的劑量調(diào)整，限制了它在臨床上的使用，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥則沒(méi)有這些副作用[1]。氟比洛芬酯是一種新型非甾體靜脈注射靶向鎮(zhèn)痛藥，它是將氟比洛芬的酯化衍生物氟比洛芬酯包裹在脂微球中，進(jìn)而減少了局部刺激并使其具有靶向性，可以靶向聚集在手術(shù)傷口、炎癥部位，更好發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，氟比洛芬酯還可通過(guò)抑制前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2，3]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[4]采用單次靜脈推注氟比洛芬酯注射液的方法證實(shí)它能有效緩解術(shù)后疼痛，但用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道尚少。

本研究采用氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，并與芬太尼對(duì)照比較鎮(zhèn)痛效果。目的在于減少每種藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。有研究表明[5]，曲馬多、芬太尼分別與非甾體抗炎藥聯(lián)合用于口腔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應(yīng)減少，且不增加鎮(zhèn)靜的幾率。本研究結(jié)果顯示采用氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與單用芬太尼相似，但芬太尼用量大為減少，過(guò)度鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于單用芬太尼組。

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激水平的高低與患者術(shù)后的預(yù)后有顯著的相關(guān)性，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可以引起患者內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。手術(shù)創(chuàng)傷部位的傳入神經(jīng)信號(hào)對(duì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸起著至關(guān)重要的作用，可使機(jī)體的血漿β-EP、ACTH等應(yīng)激激素水平明顯增高，本實(shí)驗(yàn)觀察到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均能部分抑制兩者水平，但是實(shí)驗(yàn)組的效果更明顯，在術(shù)畢，未出現(xiàn)血漿β-EP、ACTH應(yīng)激激素水平的明顯變化，與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組在術(shù)畢、術(shù)后24h血漿β-EP、ACTH的濃度與基礎(chǔ)值比，出現(xiàn)了明顯的升高(P<0.05)，并且兩組組間比較也有明顯的差異(P<0.05)。可能機(jī)制是咪唑安定合并阿片類藥物減弱了中樞對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的加強(qiáng)活動(dòng)，同時(shí)也降低了交感神經(jīng)的興奮性，使交感神經(jīng)-腎上腺軸的活動(dòng)減弱，從而有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，此外，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展還與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有著不可分割的聯(lián)系，實(shí)驗(yàn)組可能使創(chuàng)傷組織的炎癥反應(yīng)減輕，阻斷了刺激神經(jīng)內(nèi)分泌及調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的起始因素，從而抑制術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙。

非甾體抗炎藥大多具有胃腸道損害的不良反應(yīng)，靜脈注射氟比洛芬酯，因其可以靶向聚集在手術(shù)傷口，對(duì)胃腸道的損害不大，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。

我們認(rèn)為氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，可減少芬太尼用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種安全可行的平衡鎮(zhèn)痛法。

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(收稿日期:2009-04-02)