[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的臨床原因及防治措施。方法 對我院4年間剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血17例進行回顧性分析。結(jié)果 我院剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血率0.43%，出血的原因主要為子宮切口愈合不良原因47%，子宮復(fù)舊不全35%，胎膜脫模殘留18%。17例保守治療15例成功。結(jié)論 開展孕產(chǎn)婦健康教育，有效防治感染，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)是減少剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 感染; 剖宮產(chǎn)技術(shù); 晚期產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R719.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-164-02

剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24h后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生大量陰道腹腔與陰道出血，Alexander等[1]將晚期產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24h~12周，以產(chǎn)后2～4周多見，是產(chǎn)褥期嚴重疾病，診治不及時甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血也隨之增加，本文對我院自2005年1月~2008年12月間收治的17例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2005年1月~ 2008年12月，我院分娩總數(shù)7830例，其中手術(shù)3900例，剖宮產(chǎn)率49.8%，4年間發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血17例，發(fā)生率0.43%。發(fā)生剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血者年齡最小21歲，最大38歲，平均28歲;初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，其中未經(jīng)過健康教育培訓(xùn)的患者10例。術(shù)式均為單胎妊娠子宮下段剖宮產(chǎn)，孕周37~42周，急診剖宮產(chǎn)13例:活躍期產(chǎn)程阻滯6例，胎兒窘迫3例(胎糞型2例，胎心型1例)，胎膜早破3例，瘢痕子宮臨產(chǎn)1例;擇期剖宮產(chǎn)4例:前置胎盤1例，糖尿病合并巨大兒1例，重度妊高癥合并低蛋白血癥1例，產(chǎn)后出血并失血性貧血1例。

1.2 引起剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的誘因

術(shù)前存在感染高危因素:合并陰道炎2例，胎膜早破3例，活躍期產(chǎn)程停滯試產(chǎn)失敗6例，糖尿病1例，術(shù)時子宮切口撕裂2例，產(chǎn)褥期病率2例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

不僅包括術(shù)后24h后至產(chǎn)褥期發(fā)生大量陰道出血，也含6周后確定與剖宮產(chǎn)切口愈合不良而引起的突發(fā)大出血[2]，子宮持續(xù)或間斷出血，也可表現(xiàn)為一次急驟大量出血，出血量的收集情況院外由患者估計，院內(nèi)由稱重法收集。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血原因

見表1。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸

其中8例B超提示子宮切口愈合不良，6例積極保守治療治愈，1例因并發(fā)糖尿病反復(fù)陰道出血致難治性休克而剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜組織糟脆腸線裸露，彌漫性出血不能控制而行次全子宮切除，病理檢查為宮內(nèi)膜大量炎性細胞浸潤并灶性壞死;1例因合并細菌性陰道炎存在產(chǎn)褥期病率，出院后由于反復(fù)陰道出血3次于術(shù)后第28天并發(fā)失血性休克才就診，結(jié)果導(dǎo)致子宮次全切，病理檢查為宮內(nèi)膜大量炎性細胞浸潤。子宮復(fù)舊不全6例，給予縮宮素及廣譜抗生素止血藥治愈。3例B超提示宮腔殘留，在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，病檢為壞死的脫模組織。

3 討論

3.1 病因討論

分析本組病例12例存在感染高危因素:孕期合并細菌性陰道炎2例，臨產(chǎn)前并發(fā)胎膜早破3例，臨產(chǎn)后活躍期阻滯6例，前置胎盤反復(fù)陰道阻出血1例。2例子宮次全切病檢均提示炎性細胞浸潤。6例子宮復(fù)舊不全經(jīng)用縮宮藥物抗生素保守治愈，說明感染是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的首要原因。其次，由于子宮下段10%為肌肉組織90%為結(jié)締組織組織愈合能力差，若子宮切口選擇不當(dāng)、縫合過緊過密、盲目縫扎止血致使切口缺血壞死，故剖宮產(chǎn)切口選擇及技術(shù)也是影響切口愈合的關(guān)鍵。第三，患者的營養(yǎng)狀況，如貧血、低蛋白血癥、糖尿病等易致感染出血。本組1例糖尿病患者，由于術(shù)后未系統(tǒng)治療糖尿病而致產(chǎn)褥感染，最終導(dǎo)致切口感染愈合不良出血。

3.2 治療

對產(chǎn)褥期陰道出血要認真分析，仔細檢查，正確處理。根據(jù)患者的一般狀況及B超情況決定治療方案。由于晚期產(chǎn)后出血患者陰道出血量大，且常表現(xiàn)為反復(fù)陰道出血，接診后立即建立靜脈通道，應(yīng)用縮宮藥物及廣譜抗生素，積極抗休克，補充血容量，在搶救同時積極尋找病因。行婦科檢查時注意有無宮體壓痛，子宮下段有無壓痛，盡早B超檢查了解宮內(nèi)有無殘留及切口愈合情況。若B超提示有宮腔殘留，應(yīng)在手術(shù)室由有經(jīng)驗的醫(yī)生行清宮術(shù)，術(shù)前做好備皮、備血的準(zhǔn)備。若炎癥導(dǎo)致子宮復(fù)舊不全或剖宮產(chǎn)子宮切口感染，如出血量少，首先保守治療，既絕對臥床休息，適當(dāng)使用宮縮劑及有效抗生素。若保守期間反復(fù)陰道出血可剖腹探查，切口壞死感染局限，可行局部切除縫合，反之，行子宮切除術(shù)。目前，經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞已成為晚期產(chǎn)后大出血一種有效止血方法，梁翠萍等[3]報道7例產(chǎn)后大出血患者經(jīng)髂內(nèi)動脈栓塞均成功。介入治療由于手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快且保留了子宮，對患者身心影響較小已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于必須在具有設(shè)備條件和技術(shù)力量的醫(yī)院進行，治療受到一定的限制。

3.3 預(yù)防

首先，要嚴格控制剖宮產(chǎn)率，提倡自然分娩。在分娩過程中要注意無菌操作，對胎膜早破、產(chǎn)程長、檢查次數(shù)多、貧血的產(chǎn)婦，有必要采用在術(shù)前30min靜脈點滴足量的抗菌藥物[4]。剖宮產(chǎn)屬Ⅱ類手術(shù)，多數(shù)學(xué)者認為預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)后感染、術(shù)后病率、及平均住院時間[5]。任何原因造成子宮切口感染，最終結(jié)局也是切口裂開[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)中要扶正子宮，選擇適當(dāng)切口，避免過高或過低，切緣要對齊，縫線松緊適中。對于切口血管出血要先行結(jié)扎，否則會由于切口邊緣止血不夠，形成血腫導(dǎo)致局部感染壞死，傷口不愈合，在腸線溶解后血管重新開放引起出血。對于宮口開全胎頭深定，可經(jīng)陰道上推抬頭或牽拉胎肩，以避免切口延裂而傷及子宮血管，撕裂的切口要按解剖關(guān)系正確對合縫合。每例術(shù)中要仔細檢查胎盤胎膜，應(yīng)用手常規(guī)檢查宮腔是否有殘留物，宮內(nèi)膜有無黏膜下小肌瘤。其次，要積極治療合并癥及并發(fā)癥，改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋內(nèi)白血癥，糖尿病患者要注意監(jiān)控血糖。積極開展孕產(chǎn)婦健康教育，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，大力宣傳母乳喂養(yǎng)促進子宮縮復(fù)，減少產(chǎn)后出血。認真開展隨訪制度，以便及時診斷，盡早處理。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-04-15)