[摘要] 目的 探討腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效干預(yù)措施。方法 將325例急性腦卒中及短暫性缺血性腦病患者按入院順序分為預(yù)防組163例和對(duì)照組162例，預(yù)防組針對(duì)患者存在的卒中危險(xiǎn)因素予以相應(yīng)的干預(yù)措施，并連續(xù)隨訪2年，觀察2年來(lái)患者血壓、血糖控制、卒中復(fù)發(fā)、病死率及日常生活能力等情況，并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 預(yù)防組患者的血壓、血糖控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者間有顯著性差異(χ2=36.75，P<0.01;χ2=4.55，P<0.05);預(yù)防組及對(duì)照組卒中復(fù)發(fā)及死亡率明顯小于對(duì)照組，兩者間有顯著性差異(χ2=10.27，P<0.01;χ2=4.18，P<0.05);預(yù)防組患者2年后的日常生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者間有顯著性差異(χ2=17.71，P<0.01)。結(jié)論 對(duì)腦卒中患者實(shí)施有針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防，可以明顯降低腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中; 危險(xiǎn)因素; 二級(jí)預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-128-02

卒中是一組由不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變構(gòu)成的腦血管突發(fā)事件。近年來(lái)，我國(guó)腦卒中發(fā)病率持續(xù)上升，每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)。腦卒中后2年內(nèi)，25%的患者會(huì)再發(fā)腦卒中或其他血管性事件，如心肌梗死、猝死等。腦卒中后的5年，42%的男性患者及24%的女性患者會(huì)再次發(fā)作[1]。在美國(guó)，每年78萬(wàn)卒中患者中大約1/4再發(fā)，因此對(duì)于卒中或短暫性缺血性腦病(TIA)病人管理的首要目標(biāo)是預(yù)防再次腦血管事件的發(fā)生[2]。再次卒中的患者預(yù)后更差，其致殘率及死亡率更高，已經(jīng)成為社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)。因此卒中的二級(jí)預(yù)防尤為重要，是臨床工作中的當(dāng)務(wù)之急。自2006年3月通過(guò)對(duì)腦卒中患者實(shí)施二級(jí)預(yù)防，再次復(fù)發(fā)、致殘率及死亡率都明顯下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院神經(jīng)內(nèi)科自2006年3月~2007年5月共收治急性腦卒中及短暫性缺血性腦病(TIA)患者626例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，入院時(shí)發(fā)病時(shí)間≤2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):有認(rèn)知障礙或難以獲得知情同意者，長(zhǎng)期臥床及不配合治療者，重癥且估計(jì)不能完成隨訪者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)共325例，按入院順序分為預(yù)防組及對(duì)照組。預(yù)防組163例，其中男90例，女73例，年齡(57.8±7.6)歲;疾病類型:腦梗死98例，腦出血49例，TIA16例;文化程度:小學(xué)及文盲42例，初中83例，高中及以上38例。對(duì)照組162例，其中男91例，女71例，年齡(58.2±7.9)歲;疾病類型:腦梗死96例，腦出血51例，TIA 15例;文化程度:小學(xué)及文盲50例，初中66例，高中及以上46例。兩組病例在性別、年齡、疾病類型、病情程度、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理，并建立個(gè)人健康檔案。預(yù)防組在患者急性期病情穩(wěn)定后，首先評(píng)估個(gè)體存在的卒中危險(xiǎn)因素，然后進(jìn)行有針對(duì)性地健康指導(dǎo)，包括積極治療相關(guān)疾病，堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥及康復(fù)訓(xùn)練，改變不良的生活方式，如避免不合理飲食，戒煙、酒，保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血壓、血糖、血脂、體重等。在患者出院后每個(gè)月隨訪1次，每周由護(hù)士電話隨訪1次，了解患者堅(jiān)持服藥、康復(fù)訓(xùn)練以及血壓、血糖、血脂等控制情況，根據(jù)患者的具體情況及時(shí)給予健康教育及指導(dǎo)并記錄在個(gè)人健康檔案中，隨訪時(shí)間為2年。對(duì)照組同樣進(jìn)行健康教育、藥物及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及生活方式改良的指導(dǎo)，但沒(méi)有嚴(yán)格要求隨訪及控制血壓、血糖、血脂等，出院2年時(shí)隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者2年來(lái)健康檔案中的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，包括患者血壓、血糖控制、日常生活能力恢復(fù)、再次卒中、病死率等情況進(jìn)行對(duì)比觀察。

1.4 日常生活能力康復(fù)的評(píng)價(jià)

采用ADL功能評(píng)定方法-Barthel指數(shù)(BI)對(duì)出院時(shí)和隨訪2年后評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、上下樓梯、行走、輪椅轉(zhuǎn)移、上廁所等項(xiàng)目，每項(xiàng)在60分以上者生活基本能自理，41 ~ 60分者生活需要幫助，≤40分者需要很大甚至完全需要幫助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓及血糖控制、再次卒中及死亡情況

見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者出院時(shí)及2年后日常生活能力情況

見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腦卒中的危險(xiǎn)因素

流行病學(xué)研究證明，一些因素與卒中的發(fā)生密切相關(guān)，稱為危險(xiǎn)因素[3]，一般分為兩類，一類無(wú)法干預(yù)，如年齡、遺傳基因等;另一類可以干預(yù)，若能對(duì)其中確定的、可改變的危險(xiǎn)因素予以有效干預(yù)，卒中的發(fā)病率和死亡率就能顯著降低。

可以干預(yù)卒中的危險(xiǎn)因素包括:①疾病所致的危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心房纖顫、高血脂、血液的高凝狀態(tài)、高血小板聚集、高纖維蛋白原血癥等均被視為卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，積極治療相關(guān)疾病本身就是預(yù)防性治療卒中。②不良生活習(xí)慣所致的危險(xiǎn)因素:吸煙、酗酒、肥胖、高脂高鹽高熱量飲食、口服避孕藥、體力活動(dòng)過(guò)少等。改變不良的生活習(xí)慣可以降低卒中的復(fù)發(fā)。

3.2 對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)

3.2.1 高血壓 高血壓是卒中可控制的最重要最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，年齡40~70歲，血壓115/75mmHg~185/115mmHg，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增高10mmHg，其發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加1倍[4]。對(duì)卒中或TIA患者，無(wú)論是否有高血壓病史均應(yīng)密切觀察血壓變化。凡收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmug，必須進(jìn)行規(guī)范化的抗高血壓治療，定期復(fù)查鞏固療效，避免不規(guī)范用藥而引起血壓的波動(dòng)。

3.2.2 糖尿病 前瞻性隊(duì)列研究表明[5]，糖尿病患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2~4倍。有文獻(xiàn)報(bào)道，卒中早期的血糖升高與死亡以及不良預(yù)后相關(guān)。糖尿病家族史、肥胖及人口老齡化是發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)卒中患者要定期檢測(cè)血糖，卒中合并糖尿病患者要改變生活方式，注重血糖管理中的個(gè)體化。

3.2.3 高脂血癥 血清總膽固醇和低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低與卒中的發(fā)生密切相關(guān)。因此對(duì)卒中伴有高脂血癥患者首先改變生活方式，對(duì)改變生活方式無(wú)效者服用他汀類藥物，并定期測(cè)量血脂。

3.2.4 高血小板聚集 研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低死亡率及致殘率，并可降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)缺血性卒中患者使用抗血小板藥物治療，根據(jù)患者的需要及具體情況用藥，一般為阿司匹林50~200mg/d。

3.2.5 心房纖顫 20%的腦卒中事件與心房纖顫有關(guān)，心房纖顫患者的一生中有35%的機(jī)會(huì)發(fā)生腦卒中事件。房顫患者如不能接受口服抗凝劑，可服用阿司匹林，如有機(jī)械性人工瓣膜、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等需要長(zhǎng)期口服抗凝劑華法林，劑量2~4mg/d，INR值應(yīng)控制在2.0~3.0之間。

3.2.6 吸煙、酗酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，與非吸煙者相比，吸煙者腦卒中危險(xiǎn)性可增加2~3倍，長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。酗酒能夠?qū)е卵獕荷?，重度酒精依賴?huì)增加缺血性和出血性卒中的危險(xiǎn)，因此動(dòng)員吸煙酗酒者戒煙限酒，動(dòng)員其親屬參與勸說(shuō)，采取綜合性戒煙限酒措施進(jìn)行干預(yù)。

3.2.7 肥胖、不合理飲食 肥胖人群易患腦卒中已有不少研究證據(jù)。體重指數(shù)增加在男性和女性中均可增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)性。因此對(duì)于體重指數(shù)增高者應(yīng)每天堅(jiān)持體育鍛煉，輕快的散步、慢跑、打太極拳等，每天至少30min，同時(shí)采用低鹽、低脂、低熱量、富含水果和纖維素飲食，提倡健康的生活方式等來(lái)控制及減輕體重，可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.8避免勞累及情緒緊張，保持心情舒暢及情緒穩(wěn)定 長(zhǎng)期精神緊張、憂慮、失眠，尤其是A型性格的人(競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、易激動(dòng)、缺乏耐心、有時(shí)間緊迫感)，情緒激動(dòng)時(shí)可使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，引起血壓增高、脂類代謝紊亂等不良后果，因此應(yīng)注意保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累，切忌激動(dòng)、暴怒，適當(dāng)參加各種社會(huì)及文體活動(dòng)，緩解大腦緊張情緒，保持情緒穩(wěn)定。

卒中的二級(jí)預(yù)防是指有過(guò)一次急性卒中事件包括TIA、腦梗死等，防止再次發(fā)生卒中采取的防治措施。本研究顯示，對(duì)腦卒中患者根據(jù)其存在的卒中危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施及健康指導(dǎo)，并持續(xù)隨訪2年，可以使患者服用藥物的依從性增強(qiáng)，改變其不良的生活方式，血壓、血糖、體重等得到控制，從而降低了腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，提高了患者的生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-07-24)