[摘要] 目的 評價10F導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流后灌注化療治療惡性胸水的療效和不良反應(yīng)。方法 將60例惡性胸腔積液患者隨機分為兩組各30例，A組采用10F導(dǎo)管閉式引流，B組采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流，兩組術(shù)后均用順鉑和力爾凡向胸腔內(nèi)灌注。結(jié)果 A組和B組的總有效率分別為90.33%和90%，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后不良反應(yīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 10F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效地治療惡性胸水，10F導(dǎo)管較中心靜脈導(dǎo)管堵管率低，更有效，徹底引流胸水。

[關(guān)鍵詞] 10F導(dǎo)管; 中心靜脈導(dǎo)管; 惡性胸水

[中圖分類號] R73-36 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-151-02

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，增長迅速快，容易復(fù)發(fā)，大量胸腔積液可導(dǎo)致肺容量下降，引起肺不張或肺部感染，并使縱隔移位，回心血量減少，導(dǎo)致胸悶、呼吸困難，甚至嚴重的心肺功能障礙危及生命。我院2005年7月~ 2008年12月對60例惡性胸腔積液住院患者隨機分為兩組，采用10F導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療治療惡性胸水進行臨床觀察和比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，均經(jīng)X線片及B超檢查確定中等及中等量以上胸腔積液，并在胸水中或胸膜活檢中查到癌細胞，其中男36例，女24例，年齡38～74歲，中位年齡63.13歲，肺癌35例，乳腺癌14例，食管癌3例，胃癌2例，胸膜間皮瘤6例，入院時隨機分為A組30例、B組30例，兩組患者(KPS)評分≥60分57例，< 60分3例。兩組患者臨床資料、病程差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均先B超定位，選擇腋后線或肩胛線第7～9肋間為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒、局麻、置管，導(dǎo)管末端連接引流袋。A組用中心靜脈導(dǎo)管(德國貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn))外徑1.6mm。先用穿刺針刺入胸腔，抽出胸液后，放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，置入深度為50～100mm，固定導(dǎo)管于胸部皮膚。B組用10F多用引流連接導(dǎo)管(陜西幫盛醫(yī)療器材有限責(zé)任公司制作)外徑4.6mm。先切開皮膚、皮下層約1.5cm切口，直鉗輕輕分離皮膚與皮下層，用胸腔引流穿刺針(X10390 φ6.5)刺入胸腔，有落空感，緩慢退出針芯，胸水流出，將10F導(dǎo)管沿套管放入胸腔，進入深度約50～80mm，退出套管，局部縫合皮膚及皮下層并固定導(dǎo)管。

1.3 治療

置管后1h內(nèi)引流液若超過1000mL，則夾管6～8h，然后再次打開引流管持續(xù)引流。若置管后1h內(nèi)引流液不超過1000mL，則持續(xù)引流，引流速度控制在每分鐘100滴，直至B超復(fù)查無胸水時，注入順鉑20mg+力爾凡30mg。囑患者盡可能變換體位，使藥物與胸膜充分接觸。

1.4 療效評價

按WHO制定的標準:①完全緩解(CR):胸水癥狀消失維持4周以上;②部分緩解(PR):胸水顯著減少超過50%以上，癥狀明顯改善達4周以上;③穩(wěn)定(SD):胸水減少無增加趨勢; ④無效(PD):胸水無減少或有增加。CR+PR率為總有效率(RR)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組療效比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見并發(fā)癥，幾乎所有惡性腫瘤(除腦瘤之外)均可出現(xiàn)惡性胸腔積液。大多數(shù)由肺癌引起，其次為乳腺癌、淋巴瘤。目前最常見的治療方法是胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流加胸膜腔閉鎖術(shù)[1]。胸腔穿刺抽胸水并注入局部化療藥物不能根本限制胸水的無限制發(fā)展，還會引發(fā)胸膜嚴重增厚，大大限制呼吸功能，使患者生存質(zhì)量下降[2]。胸腔閉式引流并腔內(nèi)灌注藥物是治療惡性胸水最有效的方法。目前最常用的胸腔灌注藥物有細胞毒性藥物、硬化劑及免疫制劑[3]?？拱┧幬镄厍还嗳氲挠行躁P(guān)系到能否遏制胸腔的腫瘤細胞，硬化劑或生物調(diào)節(jié)劑注入的效能關(guān)系到能否閉合胸膜腔，而引流導(dǎo)管的直徑直接關(guān)系到胸水持續(xù)引流的徹底性。順鉑屬細胞周期非特異性藥物，作用機制是與DNA結(jié)合，破壞DNA功能，抑制細胞有絲分裂，致胸膜粘連閉鎖。力爾凡主要通過兩種作用機制達到治療效果，它可以直接攻擊癌細胞，抑制DNA-聚合酶α的活性、激活DNA甲基化酶活性，從而抑制腫瘤細胞的生長和誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡;還可作為一種BRM制劑，幫助機體加強對發(fā)生“免疫逃逸”的自體腫瘤抗原的識別，誘生各種抗腫瘤效應(yīng)細胞和細胞因子，有效增加機體的抗腫瘤免疫能力。二者聯(lián)用起到化療增敏及協(xié)同作用。我院采用10F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注順鉑和力爾凡治療惡性胸水總有效率分別為90.33%和90%，值得臨床推廣。本組資料顯示，10F多用引流連接導(dǎo)管阻塞發(fā)生率明顯低于中心靜脈導(dǎo)管，引流更徹底，值得臨床首選。導(dǎo)管堵塞主要原因:①胸腔脫落的壞死組織或胸水中纖維蛋白和血凝塊的混合物堵塞導(dǎo)管。惡性胸水為滲出液，含有大量的纖維蛋白且多為血性，中心靜脈導(dǎo)管管徑細易被阻塞。②導(dǎo)管在胸壁內(nèi)或胸腔內(nèi)呈角彎曲。所以導(dǎo)管的彈性、管壁的厚度、管腔的大小以及置管的角度都會影響導(dǎo)管的通暢。導(dǎo)管堵塞后，可采取以下措施恢復(fù)引流通暢，①生理鹽水20mL，脈沖式推注沖洗導(dǎo)管。②尿激酶10萬U +生理鹽水2mL注入導(dǎo)管內(nèi)，30 min后導(dǎo)管內(nèi)容物溶解后抽出。A組3例B組7例用生理鹽水沖洗后導(dǎo)管通暢，B組3例注入尿激酶溶解后導(dǎo)管通暢?？傊?0F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效治療惡性胸水，外徑4.6mm的10F導(dǎo)管較外徑1.6mm的中心靜脈導(dǎo)管堵管率低，更有效，引流更徹底。

[參考文獻]

[1] 劉景榮，朱金定，孫桂生，等. 胸腔導(dǎo)管閉式引流術(shù)治療惡性胸腔積液22例[J]. 中國腫瘤，2007，16(4):296.

[2] 傅恩清，金發(fā)光，楚東嶺，等. 自制10F導(dǎo)管胸膜腔引流后胸膜粘合術(shù)聯(lián)合化療治療惡性胸水療效評價[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13(4):520.

[3] 于立恒. 惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀與進展[J]. 腫瘤防治研究，2007，34(12):973.

(收稿日期:2009-05-07)