[摘要] 目的 探討健康教育和相應(yīng)的護(hù)理措施在小兒肥胖癥治療中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2003年5月～2008年10月我院收治的78例小兒肥胖癥患兒進(jìn)行健康教育;健康教育內(nèi)容包括去除不良飲食習(xí)慣、給予飲食控制及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等。以飲食情況和各項(xiàng)臨床特征如身高、體重、腰圍等計(jì)算體重指數(shù)(BMI)作為指標(biāo)，進(jìn)行入院時(shí)和出院前各項(xiàng)數(shù)據(jù)的比較。結(jié)果 所有患兒的心理問(wèn)題均得到改善，飲食及體重控制良好，配對(duì)t檢驗(yàn)表明出院前BMI較入院時(shí)有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 積極進(jìn)行健康教育和有效的護(hù)理措施在小兒肥胖癥防治中起著重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 小兒肥胖癥; 健康教育; 飲食習(xí)慣

[中圖分類(lèi)號(hào)] R723.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-125-03

隨著人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，目前小兒肥胖癥的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2000年我國(guó)國(guó)民體重監(jiān)測(cè)資料表明，城市7～18歲青少年中肥胖病率男性高達(dá)10%，女性高達(dá)5%[1];30%～60%的兒童肥胖可持續(xù)到成年期，且常伴脂肪代謝紊亂，是日后發(fā)生心腦血管疾病和糖尿病的高危人群[2]。流行病學(xué)研究也表明，兒童2型糖尿病的發(fā)生率與肥胖癥的增加相平行。因此肥胖已成為全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，日益威脅著兒童的健康[3]。

我院自2003年5月～2008年10月共收治78例小兒肥胖癥患兒，通過(guò)健康教育、心理護(hù)理、去除不良飲食習(xí)慣、給予飲食控制及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等處理后均取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料78例，均為獨(dú)生子女，其中男42例，女36例;年齡1～12歲，其中1～4歲9例，5～8歲35例，9～12歲34例，平均年齡(6.8±0.5)歲;城鎮(zhèn)49例(62.8%)，農(nóng)村29例(37.1%)。

1.2 臨床特點(diǎn)

①食量大、吃飯速度快;②運(yùn)動(dòng)量少;③稍加活動(dòng)后則疲乏、氣短、心率加快;④睡眠打鼾;⑤身高在同齡同性別正常范圍之內(nèi)。

1.3 肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)不同年齡段的小兒應(yīng)用相應(yīng)的專(zhuān)用身高體重測(cè)量?jī)x，由專(zhuān)人測(cè)量身高、體重，測(cè)量時(shí)除去外衣、鞋襪的重量及高度。以WHO性別身高體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，肥胖度=[(實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%]。實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%～29%為輕度肥胖，30%～49%為中度肥胖，50%～59%為重度肥胖，≥60%為極度肥胖[4]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

各種內(nèi)分泌異常所致的肥胖，如肝糖原累積癥、甲狀腺功能減退、垂體及下丘腦病變所致肥胖，腎上腺皮質(zhì)腫瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的柯興綜合征等。

2 方法

2.1 健康教育干預(yù)措施

2.1.1 健康宣教 許多家長(zhǎng)對(duì)肥胖的危害性認(rèn)識(shí)不足，甚至認(rèn)為肥胖是健康的表現(xiàn)。對(duì)這些家長(zhǎng)首先要跟他們說(shuō)明肥胖是一種營(yíng)養(yǎng)失調(diào)癥，對(duì)患兒生理和心理的影響是巨大的、持久的，有可能影響患兒一生的生活質(zhì)量。肥胖不僅影響學(xué)習(xí)、智力、性發(fā)育，同時(shí)還可引起高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、心肌梗塞等并發(fā)癥，必須及早治療;另外本病療程長(zhǎng)，只有耐心細(xì)致、堅(jiān)持到底才能達(dá)到目的。同時(shí)和患兒家長(zhǎng)共同探討引起肥胖的因素，教會(huì)家長(zhǎng)掌握營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一些基本知識(shí)，包括每日三餐的營(yíng)養(yǎng)配置、飲料的選擇、熱量計(jì)算的方法等。小兒肥胖癥治療效果的關(guān)鍵是家長(zhǎng)，經(jīng)與肥胖兒童和家長(zhǎng)充分協(xié)商后共同確定健康教育目標(biāo)。對(duì)家長(zhǎng)應(yīng)深入細(xì)致地做好思想工作，消除“兒童正在長(zhǎng)身體，不需要減肥、長(zhǎng)大后再減肥”、“小兒以胖為美”等錯(cuò)誤觀念。對(duì)肥胖兒童，應(yīng)爭(zhēng)取與他們交朋友，取得信任后再講解肥胖的危害及減肥的好處，使其堅(jiān)定減肥信念，養(yǎng)成好的飲食、生活習(xí)慣。將降低體重的方法和知識(shí)編寫(xiě)成小冊(cè)子與健康教育處方分發(fā)給肥胖患兒及家長(zhǎng)，讓其了解關(guān)于肥胖的知識(shí)。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)是健康宣教最好的一種方式;應(yīng)找出每個(gè)肥胖患兒導(dǎo)致肥胖的主要原因，然后有的放矢地進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.1.2 制訂減肥計(jì)劃 造成小兒肥胖的主要原因是飲食結(jié)構(gòu)不合理、進(jìn)食量大、吃飯快、運(yùn)動(dòng)量小，應(yīng)根據(jù)肥胖原因制定減肥計(jì)劃、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、制定減肥食譜。小兒減肥比成年人減肥更難，家長(zhǎng)既要保證其生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要，又要防止過(guò)多的熱量攝人。每天的主食要粗細(xì)搭配，多吃蔬菜、水果;堅(jiān)持戶(hù)外體育鍛煉(尤其是晚餐后)，家長(zhǎng)可參與和督促，同時(shí)限制患兒長(zhǎng)時(shí)間看電視、打游戲機(jī)。每天堅(jiān)持落實(shí)減肥計(jì)劃，給予及時(shí)的表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)孩子堅(jiān)持就是勝利的信心。

2.1.3 養(yǎng)成良好的飲食和睡眠習(xí)慣 吃飯時(shí)要“細(xì)嚼慢咽”，每餐不少于20min?！凹?xì)嚼慢咽”會(huì)使飽食中樞興奮，進(jìn)食較少食物即可產(chǎn)生飽腹感。每頓飯按食譜定量，不能過(guò)飽，飲料以白開(kāi)水為佳，不吃含糖的零食。家長(zhǎng)必須以身作則，不多吃飯，飯后將孩子帶走，遠(yuǎn)離餐桌，減少食物對(duì)孩子的食欲刺激。另外肥胖兒多有貪睡的不良習(xí)慣，睡眠過(guò)多活動(dòng)就會(huì)減少、機(jī)體消耗減少，導(dǎo)致肥胖。因此要限制睡眠時(shí)間，每天以10h為宜。

2.1.4 飲食調(diào)節(jié) 大多數(shù)患兒飲食習(xí)慣差，偏食、挑食、睡眠前進(jìn)食，每日食量超過(guò)正常需要量。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，限制飲食的同時(shí)要注意保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要。食品應(yīng)以蔬菜、水果、米面為主，脂肪要多加限制，根據(jù)年齡、身高、體重計(jì)算熱量，訂出食譜并逐漸減量，半個(gè)月內(nèi)過(guò)渡到需要量，以免減食過(guò)快患兒難以忍受而使治療中斷。飲食治療過(guò)程中，鼓勵(lì)改善進(jìn)食行為，家里不備零食，不光顧食品店，減少患兒看到食品的機(jī)會(huì)。充足的營(yíng)養(yǎng)是保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的必要條件，無(wú)論是何種食物都要遵循平衡適量平衡原則。嚴(yán)格控制“三高”食品的攝入量，高糖、高脂類(lèi)和高熱量食品對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)是“危險(xiǎn)”的。含糖多的食物要少吃;油脂多的菜肴不要吃;方便面、油炸食品、還有一些膨化食品最好是少吃或不吃。這些“三高”類(lèi)食品，如果不加控制不僅會(huì)增加體重，還會(huì)影響其他微量元素的攝入。長(zhǎng)時(shí)期堅(jiān)持控制飲食必須掌握一個(gè)原則，即每天攝入體內(nèi)的能量要低于身體消耗的總能量。要供給患兒既能減輕體重又能促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育的食物，食物能量來(lái)源應(yīng)該是高蛋白質(zhì)(30%～35%)、低脂肪(20%～25%)、低碳水化合物(40%～45%)，另外還要注意補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)[5]。

2.1.5 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 患兒的運(yùn)動(dòng)要適度，運(yùn)動(dòng)方式的選擇應(yīng)同時(shí)兼顧安全、經(jīng)濟(jì)和趣味性，以戶(hù)外活動(dòng)，如散步、慢跑、體操、游泳、乒乓球、羽毛球、跳繩等為主，減少靜止游戲的時(shí)間。最好有家長(zhǎng)陪同，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，使患兒愿意執(zhí)行并能長(zhǎng)期堅(jiān)持。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可使能量消耗增多、體內(nèi)貯存減少、促進(jìn)甲狀腺素的生理反應(yīng)、減少胰島素分泌、使脂肪合成減少，還可促進(jìn)肌肉發(fā)育[6]。

2.1.6 心理支持 有些家長(zhǎng)對(duì)于子女的肥胖過(guò)分憂(yōu)慮，到處求醫(yī)，對(duì)患兒的進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)常指責(zé)，干預(yù)過(guò)甚。這些都可引起患兒精神緊張，甚至產(chǎn)生對(duì)抗心理，應(yīng)注意避免。肥胖兒多對(duì)自己身材不滿(mǎn)意、缺乏自信心，加之活動(dòng)不靈活，故常受同伴及周?chē)巳喝⌒?，易產(chǎn)生自卑、內(nèi)向、孤獨(dú)、壓抑、緊張、焦慮等心理障礙。應(yīng)根據(jù)肥胖患兒不同心理行為作出初步的評(píng)估，通過(guò)個(gè)別訪(fǎng)談和觀察分析，找出致使其肥胖的主要危險(xiǎn)因素，制定行為矯正方案。要告訴患兒肥胖是因進(jìn)食過(guò)多、運(yùn)動(dòng)過(guò)少引起，只要堅(jiān)持治療就一定能恢復(fù)良好體型，使患兒克服自卑感、增強(qiáng)自信心，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉并控制飲食[7]。

2.2 療效判斷

2.2.1 臨床特征監(jiān)測(cè) 所有患兒在入院時(shí)和出院前監(jiān)測(cè)飲食情況和各項(xiàng)臨床特征如身高、體重、腰圍等，計(jì)算體重指數(shù)BMI(BMI=體重/身高2)。

2.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:治療期間BMI下降10%以上;②有效:治療期間BMI下降在10%以?xún)?nèi);③無(wú)效:治療期間體重?zé)o改變或仍在增長(zhǎng)。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，并采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，入院時(shí)和出院前的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

78例患兒中，輕度肥胖27例，中度肥胖25例，重度肥胖19例，極度肥胖7例;所有患兒經(jīng)干預(yù)后食量已基本正常、進(jìn)食速度減慢、機(jī)體靈活度和耐力增加、夜間睡眠打鼾較前改善;47例患兒顯效，29例患兒有效，2例患兒無(wú)效，總有效率97.4%;配對(duì)t檢驗(yàn)表明，出院前BMI較入院時(shí)有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

4 討論

小兒肥胖癥與生活行為密切相關(guān)，是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、運(yùn)動(dòng)不足、行為偏差為特征的全身脂肪組織普遍過(guò)度增生和堆積的慢性疾病，由于長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體消耗，使體內(nèi)脂肪過(guò)度積累所致。肥胖兒不但肢體笨拙，行為緩慢，自尊心嚴(yán)重受挫，易產(chǎn)生退縮、回避、自卑心理，社會(huì)活動(dòng)能力較差;而且兒童肥胖也可能引起成人期心腦血管疾病、糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥、胰島素抵抗、肝膽疾病等[8]。過(guò)度肥胖可引起患兒智力低下、身材矮小、女性月經(jīng)異常、男性性發(fā)育不足、神經(jīng)性厭食、便秘等，且成人后惡性腫瘤的發(fā)生率明顯增高，特別是乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、結(jié)腸癌等均明顯高于非肥胖者，而且癌癥發(fā)生后比一般人容易轉(zhuǎn)移，病死率也較高[9]。肥胖對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、心理、體質(zhì)和智能行為均有不利的影響，嚴(yán)重影響兒童的生存質(zhì)量，尤其是肥胖兒童的心理?yè)p傷和行為偏離問(wèn)題已得到社會(huì)公認(rèn)，并被國(guó)際兒科界列為21世紀(jì)兒童保健的重要課題之一[10]。隨著人民生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的改變，小兒肥胖癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[11]。因此，兒童肥胖已越來(lái)越受到社會(huì)、家庭及醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，預(yù)防和及早治療兒童肥胖癥已成為我國(guó)兒童保健的重點(diǎn)[12，13]。

近期在“雀巢國(guó)際營(yíng)養(yǎng)研討會(huì)”上，僅北京、上海、濟(jì)南、哈爾濱四城市的調(diào)查結(jié)果顯示，兒童肥胖率、超重率分別達(dá)12.1%和11.9%;小學(xué)男、女生肥胖率分別達(dá)14.8%和9.3%;超重率分別達(dá)13.2%和11%。調(diào)查結(jié)果同時(shí)顯示，我國(guó)少年兒童的肥胖癥東北地區(qū)發(fā)病率最高，為13.2%;華東地區(qū)次之，為12.2%;中南地區(qū)最低，為10.2%[14]。另有資料顯示，6～l2歲的兒童肥胖癥比過(guò)去15～20年前增加了54%，12～l5歲的兒童肥胖癥比過(guò)去增加了29%[15]。以上資料均表明，我國(guó)兒童的肥胖癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，所以?xún)和逝謫?wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)一種新的公共衛(wèi)生問(wèn)題，應(yīng)該引起全社會(huì)的高度重視。

引起肥胖的主要原因有以下幾點(diǎn):①食量過(guò)多，尤其是肉類(lèi)及多脂肪類(lèi)食物，攝入的熱量超過(guò)消耗量，剩余的熱能轉(zhuǎn)化為脂肪而聚積于體內(nèi);小兒在家庭中處于至高無(wú)上的地位，常常是幾代人圍著一個(gè)孩子轉(zhuǎn)，食品無(wú)所不有，有些家長(zhǎng)還給孩子過(guò)早吃各種營(yíng)養(yǎng)品，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和肥胖;②合理營(yíng)養(yǎng)和平衡膳食知識(shí)欠缺導(dǎo)致食物選擇不當(dāng)，進(jìn)食方式不合理，進(jìn)食習(xí)慣不當(dāng);大多患兒愛(ài)吃甜食、奶油、肉類(lèi)及油炸食品，不愛(ài)吃粗糧、水果、蔬菜，造成飲食結(jié)構(gòu)不良;且往往缺乏自我控制能力，進(jìn)食不規(guī)律、愛(ài)吃零食;③運(yùn)動(dòng)少、休息多，戶(hù)外活動(dòng)少、腦力活動(dòng)和睡眠時(shí)間多，以至體重日增;本組患兒中有59例均不愛(ài)活動(dòng)，占75.6%，他們自幼不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，喜歡看電視和打游戲，大多有邊看電視或邊玩電腦邊吃零食的習(xí)慣;④遺傳因素:具體不明，但本組資料顯示，有45例患兒的父母均肥胖，占57.7%;文獻(xiàn)也報(bào)道50%以上的肥胖小兒至少其雙親之一或父母均肥胖，但并不是所有患兒均有家族史，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[16，17];⑤病理性肥胖:由各種疾病導(dǎo)致下丘腦病變而影響食欲中樞，出現(xiàn)食欲亢進(jìn)而導(dǎo)致肥胖，如皮質(zhì)醇增多癥、肥胖性生殖無(wú)能癥等;⑥藥物因素:長(zhǎng)期使用藥物如腎上腺皮質(zhì)激素等也可引起食欲亢進(jìn)。

為了提高兒童身心素質(zhì)，小兒肥胖癥應(yīng)自幼預(yù)防。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童成長(zhǎng)過(guò)程的干預(yù)，轉(zhuǎn)變育兒觀念;宣傳母乳喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)過(guò)度的危害，嬰兒4～5月齡前不需添加其他輔食。實(shí)施嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)體重增加過(guò)快趨勢(shì)并查找原因。兒童及少年應(yīng)建立健康的飲食習(xí)慣，糾正日常生活中的不良飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)兒童多參加戶(hù)外活動(dòng)，及早預(yù)防兒童肥胖的發(fā)生。對(duì)于肥胖兒童，要科學(xué)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以蔬菜、水果、面食、米飯為主食，外加適量的高蛋白食物如瘦肉、牛奶、雞蛋、豆類(lèi)及其制品，控制高熱量食物的攝入，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療才能有效控制肥胖。本著“早吃好、午吃飽、晚吃少”的原則，在不過(guò)量節(jié)食的基礎(chǔ)上適當(dāng)控制晚餐及熱量攝入，減少熱量的蓄積，同時(shí)增加晚間活動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)脂肪的分解。對(duì)于那些過(guò)度肥胖的小兒，應(yīng)該從心理上關(guān)心他們，使他們不要產(chǎn)生自卑心理或心理負(fù)擔(dān)。我們通過(guò)觀察78例肥胖兒童在治療期間的心理變化，認(rèn)識(shí)到不同的性格應(yīng)給予不同的心理護(hù)理，要使患兒愉快接受治療才能達(dá)到治療的目的。作為一名護(hù)理人員，應(yīng)該了解患兒在治療期間的心理狀況，然后根據(jù)患兒的特點(diǎn)進(jìn)行身心護(hù)理，還要灌輸健康和美的概念，鼓勵(lì)患兒積極參加各種減肥運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣，自覺(jué)控制飲食，保持良好的心理狀態(tài)。經(jīng)過(guò)健康教育和護(hù)理干預(yù)，我院收治的78例小兒肥胖癥患兒均取得良好效果。

總之，小兒減肥是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、艱巨的、復(fù)雜的任務(wù)，積極進(jìn)行健康教育和有效的護(hù)理措施在小兒肥胖癥防治中起著重要的作用。家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員要為孩子制定減肥目標(biāo)和計(jì)劃，并使其養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，把二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，循序漸進(jìn)、持之以恒，才能收到良好的效果。

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(收稿日期:2009-07-27)