[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(Tuvp)治療高危患者前列腺增生癥(BPH)的安全性和有效性。方法 分析Tuvp治療高?；颊連PH56例。結(jié)果 全部病例均安全度過圍手術(shù)期。隨訪2～24個(gè)月，56例患者均排尿功能恢復(fù)良好，平均IPSS(國際前列腺癥狀評分)，QOL(生活質(zhì)量評分)，RUV(殘余尿量)均明顯改善。結(jié)論 Tuvp是治療高危患者BPH安全、有效的方法，值得基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生癥; 高?；颊? 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

[中圖分類號] R697+.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-183-02

對高齡(≥75歲)同時(shí)伴有多系統(tǒng)病變的前列腺增生癥患者臨床處理比較困難，我院自2005年7月~ 2008年7月經(jīng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備采用Tuvp治療高危患者BPH56例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，年齡75～91歲，平均83歲，均有典型的Bph病史，病程平均5～11年，不同程度的間斷或持續(xù)藥物治療和急、慢性尿潴留病史。其中留置導(dǎo)尿持續(xù)1年以上者2例，有并發(fā)癥52例:原發(fā)性高血壓9例(Bp20～23.3/12～15.3kPa)占16%，冠心病4例(7%)，陳舊性心肌梗死3例(5%)，竇性心動(dòng)過緩7例(13%)，慢性肺心病3例(5%)，糖尿病5例(9%)，腦血栓后遺癥3例(5%)，斜疝或直疝6例(11%)，貧血3例(5%)，明顯的腰椎增生、腰椎間盤突出及脊上韌帶鈣化5例(9%)，慢性腎功能不全4例(7%)，有兩種并發(fā)癥者17例(30%)。全部患者術(shù)前均行直腸指診、實(shí)驗(yàn)室檢查、泌尿系及前列腺B超、殘余尿量測定。均行IPSS、QOL(據(jù)國際前列腺癥狀評分和生活質(zhì)量評分)等評估。術(shù)前IPSS(29.6±3.5)分，QOL(4.5±0.3)分，B超測定前列腺體積經(jīng)公式測算前列腺重量(前列腺重量計(jì)算:W=0.52×前后經(jīng)×左右經(jīng)×上下徑×1.05)約31～128g，平均68.6g。除急性尿潴留留置導(dǎo)尿外，其余51例RUV(150±10)mL，最大尿流率(5.8±0.57)mL/s。

1.2 治療方法

全部患者在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下手術(shù)，術(shù)前并發(fā)癥給予相應(yīng)治療，特別注意心肺功能的改善及血糖的控制。術(shù)前建立靜脈通道，并用林格氏液維持，術(shù)中常規(guī)吸氧，檢測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。注意勿切穿前列腺包膜，盡量縮短手術(shù)時(shí)間在90min以內(nèi)，汽化功率200～240w，電切功率120～180w，電凝功率70～90w，灌注液為5%GS，灌注液平面不超過50cm，使用回流式電切鏡，術(shù)中徹底止血。術(shù)后保留F20-22三腔氣囊導(dǎo)尿管，并適度牽引6～12H，以0.9%生理鹽水常規(guī)膀胱點(diǎn)滴沖洗，抗生素抗感染治療，術(shù)后5d拔出導(dǎo)尿管，拔出導(dǎo)尿管前一天定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能，尿道外口常規(guī)點(diǎn)滴碘伏液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～90min，平均52.5min。無死亡病例。術(shù)后輸血者3例，均為2U。隨訪2～24個(gè)月，出現(xiàn)尿路感染者2例，附睪炎1例，暫時(shí)性尿失禁2例，后尿道粘連狹窄2例。56例患者排尿困難癥狀明顯改善。

3 討論

BPH是老年男性的常見病，對高危BPH患者的手術(shù)處理仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)(高危BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.年齡≥75歲。2.并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重性病變或功能損害)。因高齡患者前列腺體積大，全身并發(fā)癥多，所以手術(shù)時(shí)間不宜過長，止血效果確定，才能有效防止TURS。TUVP比開放性手術(shù)優(yōu)越性在于手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，耐受性佳，對一些有心肺合并癥的高?；颊卟荒芙邮荛_放性手術(shù)，也能經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)順利治療，是一種理想的治療方法。

我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn):

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)以膀胱代償期為佳，有利于膀胱功能的恢復(fù)。適應(yīng)癥:BPH引起的腎功能損害，充溢性尿失禁，復(fù)發(fā)性尿潴留，復(fù)發(fā)性尿路感染，嚴(yán)重血尿，膀胱結(jié)石，憩室，癥狀嚴(yán)重及最大尿流率嚴(yán)重異常的患者。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)口服保列治5mg，qn，7～10d，以減少術(shù)中出血[2]。有心功能不全者用洋地黃類藥物強(qiáng)心、利尿;有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術(shù)前合理使用抗生素和祛痰藥物，吸煙者戒煙、吸氧，訓(xùn)練深而慢的腹式呼吸，以α-糜蛋白酶4000U和慶大霉素8萬U加生理鹽水20mL霧化吸入;原發(fā)性高血壓患者可用卡托普利或心痛定等使血壓控制在18.6/12kPa后可考慮手術(shù);有心肌梗死及腦血栓病史者至少于發(fā)病半年以上考慮手術(shù);對竇性心動(dòng)過緩者，應(yīng)排除病竇綜合癥，必須行阿托品試驗(yàn)，陽性者可手術(shù);對于因BPH引起的梗阻性腎功能不全者，先行留置導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺充分引流尿液，待腎功能改善，BUN、Cr恢復(fù)正常后手術(shù);糖尿病患者控制空腹血糖在7.0mmol/l以下，餐后2h10.0mmol/l以下且術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后繼續(xù)檢測并控制血糖;并發(fā)感染者給予抗感染治療。術(shù)前一天常規(guī)肥皂水灌腸，以減少術(shù)后因大便干結(jié)出血。本組1例82歲患者術(shù)后3d因大便干結(jié)而出血致二次手術(shù)止血。

3.3 術(shù)中處理

術(shù)中常規(guī)吸氧，檢測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等。經(jīng)尿道手術(shù)中應(yīng)后用大量沖洗液，可導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)及體溫下降引起心功能的不良反應(yīng)和外周血管阻力增加，應(yīng)注意患者體溫，沖洗液加溫(特別冬季給予保暖)，采用低壓灌注，保證術(shù)野清晰即可，同時(shí)嚴(yán)密觀察血糖及血鈉濃度[1]。對于合并膀胱結(jié)石的處理:有膀胱結(jié)石者(直徑≥1.5cm)者先用氣壓腔內(nèi)彈道大力碎石鉗碎石;對于小結(jié)石用艾力克吸出，不用造瘺或恥骨上經(jīng)膀胱切開取石。手術(shù)開始時(shí)采用大塊切除，以精阜為界，快速先切除一條通道，再根據(jù)此道還進(jìn)行節(jié)段性區(qū)域性切除原則，反復(fù)多次修理切除前列腺組織接近包膜，尤其要注意粘連處前列腺組織的切割。要切割平坦不要形成活瓣。術(shù)中不要過多的去止血，只要術(shù)野不影響觀察解剖標(biāo)志即可，因汽化后的組織再次切割還會(huì)出血，同時(shí)經(jīng)過反復(fù)電凝止血后的組織對于判斷切割深度有影響，容易切割穿孔，若前列腺巨大不一定強(qiáng)求近包膜。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后切除腺體送病理檢查，24h內(nèi)繼續(xù)觀察患者生命體征、血糖、水電解質(zhì)，持續(xù)低流量給氧，術(shù)后鎮(zhèn)靜，止痛。防止膀胱痙攣對高危患者十分重要，不僅可以減少耗氧量，而且可避免因痙攣不適、睡眠差引起心肺等并發(fā)癥，必要時(shí)應(yīng)用PCEA自控止痛泵鎮(zhèn)痛，膀胱沖洗液加溫，以免沖洗液溫度過低刺激發(fā)生膀胱痙攣[3]。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，保持膀胱沖洗引流通暢，根據(jù)沖洗液顏色了解出血情況，術(shù)后6～12h除去導(dǎo)尿管牽引，氣囊內(nèi)(尿管內(nèi))注水量。

綜上，TUVP治療高危患者前列腺增生癥具有適應(yīng)證寬，痛苦少、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效顯著、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 葉敏，陳建華，華康，等. 經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23(7):417-419.

(收稿日期:2009-04-06)