[摘要] 目的 探討應(yīng)用CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法在肺部腫塊穿刺活檢的臨床價值。方法 使用18G肝穿針及16～18G半自動活檢槍在CT引導(dǎo)下對35例肺部腫塊行穿刺活檢術(shù)，將標(biāo)本行組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，活檢結(jié)果與手術(shù)及病理結(jié)果對照。結(jié)果 CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法活檢總準(zhǔn)確率94.2%。腫塊中惡性腫瘤27例，占77.14%;良性病變6例，占11.14%;肺癌假陰性2例，占5.71%。并發(fā)癥發(fā)生率分別為氣胸11.4%和少量出血20.0%，其中少量氣胸4例、少量出血7例，均無需特殊處理。結(jié)論 CT引導(dǎo)應(yīng)用半自動活檢槍改良法在肺部腫塊穿刺活檢準(zhǔn)確、安全、可靠，臨床價值高。

[關(guān)鍵詞] 肺; 穿刺; 活檢; CT引導(dǎo)

[中圖分類號] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-64-02

半自動活檢槍是近幾年來引入臨床使用的一種新型CT介入活檢設(shè)備，它因其活檢準(zhǔn)確、安全、可靠、微創(chuàng)/并發(fā)癥少，正在臨床逐步應(yīng)用。

我院于2002年開始將半自動活檢槍的使用方法進行改良，即用18G肝穿針及16～18G半自動活檢槍聯(lián)合穿刺對胸部平片、CT及其他常規(guī)檢查無法確診的肺部腫塊行CT引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)，效果更理想，現(xiàn)將有完整資料的23例進行回顧總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

35例患者中男性21例，女性14例，年齡25～73歲，平均49.5歲，患者均因胸部平片、CT及其他常規(guī)檢查(痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡等)無法確診的肺部腫塊而用CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法穿刺活檢。肺部腫塊中右上葉4例，右中葉4例，右下葉5例，左上葉4例，左下葉6例。腫塊大小1.7～9.4cm，平均5.5cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均行胸部平片、CT平掃(部分增強掃描)檢查明確腫塊部位、大小及與周圍血管的關(guān)系，查出凝血時間、血小板記數(shù)和凝血酶原時間，對檢查有恐懼的患者術(shù)前用適量鎮(zhèn)靜劑，訓(xùn)練患者呼吸。采用飛力浦MX8000雙排螺旋CT，18G肝穿針，美國COOK公司生產(chǎn)的16～18G半自動活檢槍。

1.2.2 定位 患者取方便穿刺針的體位(仰臥或俯臥或側(cè)臥)，先用8mm層厚掃描腫塊及上、下2cm區(qū)域，選擇大致合適的平面放置自制體表標(biāo)記(體表標(biāo)記用回型針制作見圖1)，并用柵條法定位。再用3～5mm薄層掃描腫塊減少容積效應(yīng)，以腫塊最大層面作為最佳穿刺平面，以腫塊距離皮膚最近點作為最佳穿刺點，并制定最佳穿刺角度及進針深度。穿刺點不應(yīng)離肋骨下緣太近以避免損傷肋間血管及神經(jīng)，穿刺路徑應(yīng)盡量避開肺大泡、葉間裂等結(jié)構(gòu)以減少并發(fā)癥，靶點應(yīng)避開腫塊內(nèi)壞死區(qū)及周圍炎癥、肺不張區(qū)域，還應(yīng)盡可能選擇垂直或水平進針以便提高一次穿刺成功率。

1.2.3 穿刺活檢 以穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪洞巾、2%利多卡因局麻，按預(yù)設(shè)的進針角度及深度先用18G肝穿針進針(圖2)，進針時囑患者保持原來的平靜呼吸，不要屏氣，以免屏氣后的突然呼吸打亂正常呼吸節(jié)奏，穿刺針上下擺動而損傷肺組織。邊進針邊用3～5mm掃描針頭位置是否合適，如位置偏差小，適當(dāng)調(diào)整角度進針即可，如位置偏差較大調(diào)整困難者，則須拔針重新穿刺，重復(fù)3～5mm掃描確認(rèn)針頭進入腫塊后，固定針鞘，拔出針芯，在將預(yù)設(shè)好的半自動活檢槍通過針鞘插入到腫塊內(nèi)(圖3)，并推出半自動活檢槍針芯，使針槽位于腫塊內(nèi)合適的區(qū)域，再擊發(fā)取材，退出半自動活檢槍，取標(biāo)本后再插入變換位置再取，可重復(fù)5～8次，直到滿意后拔出穿刺針。半自動活檢槍擊發(fā)取出標(biāo)本后，盡快將組織用10%甲醛固定，組織碎片及液性成、分涂片送檢。穿刺完后立即做常規(guī)胸部掃描，觀察有無氣胸、腫塊及穿刺道周圍出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 穿刺準(zhǔn)確性及活檢結(jié)果

35例肺部腫塊中，33例一次穿刺成功，2例腫塊較小兩次穿刺成功，對35例肺部腫塊均采用多次取標(biāo)本，其定位準(zhǔn)確，并能獲取足夠的標(biāo)本量?；顧z結(jié)果肺癌25例、肺轉(zhuǎn)移癌2例、炎性假瘤4例、結(jié)核球2例;2例肺癌穿刺結(jié)果假陰性，穿刺標(biāo)本物主要為壞死組織、炎性細(xì)胞及血細(xì)胞等;無假陽性病例。本組35例肺部腫塊采用CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法活檢的診斷準(zhǔn)確率為94.2%(33/35)。

2.2 并發(fā)癥

35例中發(fā)生氣胸4例，均發(fā)生在穿刺過程中，且均為少量氣胸(肺組織壓縮≤25%)，其中1例為兩次穿刺，2例為穿刺過程中調(diào)整穿刺針頭位置次數(shù)教多，1例為腫塊距離胸壁較遠(yuǎn)、穿刺路徑較長;少量出血7例，其中3例為穿刺針道出血，2例為少量血胸，2例為腫塊及周圍出血，均未作特殊處理，留觀2h后返回病房休息;無感染、針道種植播散及空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是胸部病變的常用檢查方法，尤其是對于離支氣管較遠(yuǎn)的周圍型肺部腫塊，無法行纖維支氣管鏡活檢，要獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷必須行影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢[1]。應(yīng)用半自動活檢槍活檢，較傳統(tǒng)的細(xì)針抽吸活檢取材的一次成功率要高，受操作者經(jīng)驗影響小、獲得標(biāo)本量較大，而用改良半自動活檢槍活檢，較單純用半自動活檢槍活檢取材獲得的標(biāo)本更大，其一次成功率更高，便于病理診斷，并可作組織學(xué)分型。用CT作為引導(dǎo)工具，腫塊顯示清楚、定位及引導(dǎo)精確，可避免誤穿大血管或支氣管而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，氣胸和出血發(fā)生率低，且均為少量氣胸和出血無需特殊處理。

本組影像學(xué)及其他常規(guī)檢查(痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡)未能確診的病例，用CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法活檢大部分病例迅速明確了診斷，且惡性腫瘤還獲得了組織學(xué)分型，使臨床能為患者制定出最佳的治療方案。我們應(yīng)用CT引導(dǎo)半自動活檢槍改良法行肺部腫塊穿刺活檢的準(zhǔn)確率為91.42%，與文獻(xiàn)報道結(jié)果基本相同[2-4]。影響準(zhǔn)確性的因素是假陰性，35例患者中有3例肺癌穿刺結(jié)果為假陰性，原因可能是穿刺靶點是壞死液化區(qū)、腫塊周圍正常肺組織或不張肺組織或炎癥組織中。

為提高穿刺活檢的準(zhǔn)確率，我們建議:術(shù)前行CT增強掃描，穿刺點選擇在腫塊有明顯強化的實體部分，避開無強化的壞死液化區(qū);穿刺靶點位于腫塊邊緣部分時，以穿刺針在腫塊邊緣固定后，用半自動活檢槍分別以不同的深度和方向取5次以上，以獲取更多有價值的標(biāo)本。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等，文獻(xiàn)報道氣胸發(fā)生率約為10%～40%、肺出血發(fā)生率26%～33%[5，6]。本組病例主要并發(fā)癥是氣胸和出血，其發(fā)生率分別為11.4%和20.0%，由于CT對腫塊與周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系顯示清楚、引導(dǎo)穿刺精確，氣胸和出血均為少量，未予特殊處理，10d內(nèi)自行完全吸收。

氣胸和出血的發(fā)生率與穿刺操作次數(shù)有關(guān)，本組行二次穿刺及穿刺過程中調(diào)整針頭位置次數(shù)較多者均發(fā)生，其發(fā)生率明顯高于一次穿刺成功者。此外，氣胸的發(fā)生率與肺部病灶距胸壁的距離、腫塊大小呈正相關(guān)[7-10]，腫塊體積越小、距胸壁越遠(yuǎn)，穿刺的路徑越長，調(diào)整針頭位置次數(shù)越多，其氣胸的發(fā)生率越高。

針對以上原因，術(shù)前應(yīng)盡量做到準(zhǔn)確定位，選擇好最佳的穿刺路徑，努力提高一次穿刺成功率，可有效降低經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(收稿日期:2009-03-21)