[摘要] 目的 觀察、探討口腔頜面部手術(shù)患者手術(shù)效果和安全性。方法 回顧性分析35例采用表面麻醉、環(huán)甲膜穿刺注藥、靜脈點滴少量鎮(zhèn)靜藥物和氣管充氣改良法，經(jīng)鼻盲探插管的臨床資料。結(jié)果 一次插管成功25例，二次插管7例，三次插管成功3例，35例插管均成功，成功率100%。結(jié)論 氣管導管充氣改良法經(jīng)鼻盲探插管，對張口困難者插管成功率高，患者痛苦小，效果肯定，圍手術(shù)期較為安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 頜面手術(shù); 張口困難; 經(jīng)鼻插管; 盲探; 套囊充氣

[中圖分類號] R605 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-149-02

口腔頜面部手術(shù)的患者，往往張口困難，甚至不能張口，如頜面攣縮、下頜關(guān)節(jié)強直、下頜骨骨折錯位、顳頜關(guān)節(jié)僵硬等。由于張口困難不能正常應(yīng)用喉鏡，所以氣管插管麻醉時較為棘手。該類患者傳統(tǒng)麻醉方法，多采用氣管切開或纖維支氣管鏡引導下氣管插管，患者創(chuàng)傷大、費用高，且術(shù)前準備復雜，術(shù)后患者較為痛苦。我院2002年4月~2007年6月采用氣管導管充氣改良法經(jīng)鼻盲探插管施行頜面手術(shù)35例，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行頜面部手術(shù)者35例，男22例，女13例，年齡18~55歲，體重42~75kg。其中下頜骨骨折錯位18例(51.43%)，下頜關(guān)節(jié)強直9例(25.71%)，頜面攣縮6例(17.14%)，顳合關(guān)節(jié)僵硬2例(5.71%);其中Ⅰ度張口困難患者16例(45.71%)，Ⅱ度張口困難患者11例(31.43%)，Ⅲ度張口困難患者8例(22.86%)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，或東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室開放靜脈輸液通路，監(jiān)測NIBP、HR、ECG及SpO2，1%丁卡因麻黃堿液鼻咽腔表面麻醉3~4次，2%利多卡因2mL環(huán)甲膜穿刺，插管前靜脈慢注芬太尼1μg/kg，丙泊酚0.5mg/kg，選擇氣管導管大小ID6.0~6.5，將外壁涂石蠟油的氣管導管，緩慢插過鼻腔直達咽部。此時將氣管導管氣囊充氣15~20mL，可從氣管接口處聞及氣流響聲，繼續(xù)推進，氣管接口氣流聲音最強時，同時遇到阻力并有輕度回彈感，可輕加推力以保證導管前端頂住聲門，即時放去氣管氣囊氣體，待吸氣末順勢將導管插入。氣管充氣后導管接口氣流減弱或無氣流時，可將氣管導管退回原位，充氣后將氣管導管順時針或逆時針輕微旋轉(zhuǎn)，當調(diào)整至聲響最強時再行插入。導管進入氣管后，導管接口處應(yīng)有溫熱氣流呼出，擠壓貯氣囊及胸部聽診予以確認氣管導管最佳位置，靜脈慢注芬太尼3~4μg/kg，維庫溴銨0.08~0.1mg/kg，丙泊酚2.0~2.5mg[1]。連接麻醉呼吸機通氣，呼吸頻率(f)14~16次/min，潮氣量(VT)9~12mL/kg，呼吸比(I∶E)1.0∶2.0~1.0∶2.5。麻醉維持:丙泊酚2.3~3.0mg/(kg·h)，芬太尼0.1mg[2，3]，維庫溴銨4mg，麻醉間隔30min靜注一次。術(shù)中吸入1%~2%安氟醚復合全麻。

2 結(jié)果

采用氣管導管充氣改良經(jīng)鼻盲插法35例，一次成功者25例，占71.43%;二次插管成功者7例，占20.00%;三次插成功者3例，占8.57%;35例插管均成功，成功率100%。本組術(shù)畢均在手術(shù)室拔除氣管導管，拔管后出現(xiàn)SpO2下降(88%~90%)者4例(11.43%)，面罩吸氧后SpO2達到95%以上，本組病例術(shù)后恢復正常，無出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。

3 討論

口腔頜面部手術(shù)，多半屬于整形手術(shù)，是一種精細的操作，而且手術(shù)目的要恢復其功能，因此，對麻醉要求較高，其特點:首先，是手術(shù)者和麻醉者的位置發(fā)生矛盾，麻醉者遠離患者頭部而至患者的兩側(cè)操作，這樣對患者的觀察只有根據(jù)NIBP、HR、ECG及SpO2的變化作為參考。其次，口腔頜面部手術(shù)的患者往往張口困難，甚至不能張口，如下頜攣縮、下頜關(guān)節(jié)強直、下頜骨骨折等。在這種情況下施行全身麻醉，氣管插管尤為重要，可選擇經(jīng)鼻盲探插管或氣管內(nèi)清醒插管[4，5]。

對呼吸道無異常，氣管插管無困難的患者可按常規(guī)進行快速誘導插管;但口腔頜面部手術(shù)患者常會有張口困難及氣管插管困難，快速誘導極易發(fā)生呼吸道梗阻、窒息，若不能盡快完成氣管插管或氣道開放，勢必威脅生命安全，此時應(yīng)根據(jù)情況選擇清醒狀態(tài)下插管或慢誘導保留自主呼吸插管，這種插管方式需要配合良好的咽喉、氣管黏膜表面麻醉，常用的誘導用藥可選擇丙泊酚1.0~1.5mg，或依托米脂10~20mg，可加用適量的芬太尼，待患者處于淺麻醉狀態(tài)下，配合1%丁卡因咽喉及氣管黏膜，良好的表面麻醉后進行氣管內(nèi)插管[6]。

本組插管方法是利用氣管插管套囊充氣，模擬喉罩原理，使導管前端翹起，容易朝向聲門，套囊充氣后導管前端外徑增大以減少氣管進入食管的機會，外徑增大有扶正之作用，使導管前端易指向正中，便于插管成功[7]。

本組手術(shù)完畢，待患者完全清醒、潮氣量恢復正常，脫氧15~20min，SpO2保持在95%以上，肌張力恢復IV級，觀察NIBP、HR、SpO2穩(wěn)定后，徹底吸除呼吸道及口腔分泌物，拔除氣管導管，手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用地塞米松5~10mg，以預(yù)防聲門水腫而造成呼吸困難[8]。術(shù)后常規(guī)吸入低流量氧氣2~3h，嚴密觀察生命體征變化，以預(yù)防意外情況發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 沈七襄，孫增勤. 麻醉藥物手冊[M]. 北京:科學技術(shù)出版社，2000:29-124.

[2] 許靖，鄭銓. 丙泊酚伍用芬太尼麻醉用于胃鏡檢查[J]. 臨床麻醉學雜志，2001，17(10):567.

[3] 候炯，程文華，許濤，等. 丙泊酚伍用不同劑量芬太尼用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉[J]. 臨床麻醉學雜志，2000，16:564-565.

[4] 葉平安. 應(yīng)用麻醉學[M]. 西安:陜西科學技術(shù)出版社，1986:420-421.

[5] 劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:490.

[6] 姚尚龍，王俊科. 臨床麻醉[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:56-62.

[7] 朱國強，張知園，王光. 氣管導管氣囊預(yù)充氣引導經(jīng)鼻氣管插管在顱腦外傷院外急救中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學雜志，2002，18(6):331.

[8] 單廷義，李紅耀. 異丙酚靜脈復合麻醉用于喉顯微外科手術(shù)186例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(10):1103-1104.

(收稿日期:2009-03-14)