[摘要] 目的 探討CT三期增強(qiáng)掃描技術(shù)對胃癌的診斷、分期及可切除性判斷的價值。方法 回顧性分析37例經(jīng)病理證實(shí)為胃癌的CT表現(xiàn)及分期診斷，預(yù)測手術(shù)可切除性，并與手術(shù)及病理相對照。結(jié)果 37例胃癌的CT主要征象為胃壁增厚、僵硬、腫塊。動脈期及門脈期病變明顯強(qiáng)化，31例以門脈期更為顯著;周圍臟器浸潤13例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例;其中28例行手術(shù)治療，9例CT評估為Ⅲ、Ⅳ期而放棄手術(shù)。CT分期與手術(shù)病理分期相符23例，CT增強(qiáng)分期診斷準(zhǔn)確率為82.1%。結(jié)論 (1)良好的檢查技術(shù)是胃癌準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)。(2)CT多期掃描能夠正確評估胃癌的分期，對臨床手術(shù)或非手術(shù)治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 胃癌; 螺旋CT; 動態(tài)增強(qiáng); 分期

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-106-02

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。目前鋇餐透視和胃鏡檢查可以明確胃癌診斷，但難以正確判斷胃癌的浸潤范圍和程度以及有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)前分期診斷具有較大的局限性。隨著CT檢查技術(shù)不斷提高、改進(jìn)，近年來CT增強(qiáng)檢查做為胃癌術(shù)前評估已為臨床所共識，它不僅全面了解病變的大小、范圍及與臨近器官的關(guān)系，而且為術(shù)前評估提供了可靠的依據(jù)。本組回顧了37例經(jīng)病理證實(shí)為胃癌的影像檢查資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，以探討CT三期增強(qiáng)掃描在胃癌術(shù)前分期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例胃癌患者中男26例，女11例。年齡23～72歲，平均53.3歲。全部病例均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，其中腺癌27例，未分化癌8例，印戒細(xì)胞癌2例。術(shù)前進(jìn)行胃CT平掃及增強(qiáng)掃描，以全面評價胃癌的分期，了解有無轉(zhuǎn)移。

1.2 掃描方法

采用東芝公司Xvision/EXPCT機(jī)，美國產(chǎn)Mark V型高壓注射器。掃描條件120KV、250mA，層厚3～7mm，螺距3～7mm，Pitch為1.0。患者禁食6～8h，使胃充分排空，檢查前10min肌注654-2 20mg，立即服水800～1200mL。常規(guī)取仰臥位、屏氣掃描，為更好顯示胃底賁門病變或胃竇部病灶，必要時加行左側(cè)臥位或右側(cè)臥位掃描，先平掃后增強(qiáng)，從左膈肌頂部至十二指腸水平段，如需了解病變的侵犯轉(zhuǎn)移范圍，可擴(kuò)大掃描區(qū)域。然后對病灶區(qū)行3～5mm薄層增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時從肘靜脈高壓團(tuán)注碘必樂100mL，注射速率3mL/s，分別于注射開始后25s(動脈期)、65～70s(門脈期)、3～4min(平衡期)進(jìn)行掃描。

1.3 分析內(nèi)容

(1)病變部位、形態(tài)、病變增強(qiáng)后各期的變化、毗鄰關(guān)系、轉(zhuǎn)移并進(jìn)行分期。(2)CT對胃癌評價標(biāo)準(zhǔn)[1]，以胃壁厚度大于5mm為異常，胃壁厚度超過5mm而無明顯塊影者稱之為胃壁增厚，有明顯塊影者稱之為胃壁腫塊。(3)TNM分期法。

2 結(jié)果

全部患者檢查胃腔充盈及擴(kuò)張良好，清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)及與鄰近組織的關(guān)系，達(dá)到了診斷要求。本組37例均為進(jìn)展期胃癌，病變位于胃底賁門部5例，占13.5%;體部9例，占24.3%;胃竇部23例，占62.2%;廣泛浸潤的皮革胃2例，占5.4%。

2.1 CT表現(xiàn)

①胃壁增厚:36例患者均見胃壁呈局限性增厚或浸潤性增厚，厚度8～25mm，胃壁僵硬，局部胃腔不規(guī)則狹窄。皮革胃在胃壁增厚的同時見胃腔體積縮小，柔韌性消失。3例合并幽門梗阻，3例合并潰瘍，表現(xiàn)為增厚的胃壁內(nèi)見不規(guī)則腔內(nèi)龕影。②軟組織腫塊7例，腫塊直徑21～38mm之間，表現(xiàn)為腫瘤向腔內(nèi)或腔外同時生長，形成不規(guī)則腫塊，表面凸凹不平，特別是腔內(nèi)面可形成潰瘍。增厚胃壁及腫塊平掃密度與肌肉相似;動脈期及門靜脈期表現(xiàn)為病變部位明顯不均勻強(qiáng)化，30例以門靜脈期強(qiáng)化顯著，最終于平衡期腫瘤完全強(qiáng)化。③周圍結(jié)構(gòu)侵犯:8例，2例與肝左葉間分界不清，5例與胰體尾之間脂肪層消失，連成一片，1例與大網(wǎng)膜間脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)索條影，并有餅狀網(wǎng)膜。④腹腔腹膜后淋巴結(jié)腫大22例，其中胃底小彎側(cè)、肝胃隱窩內(nèi)淋巴結(jié)腫大14例，腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大5例。⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移3例，胰腺轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例，腹水3例。

2.2 CT對胃癌的TNM分期及手術(shù)評估

參照日本TNM[2]分期法對37例患者進(jìn)行分期，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲa期13例，Ⅲb期9例，Ⅳ期5例。

3 討論

3.1 檢查方法

胃癌的診斷很大程度上依賴胃壁的厚度及胃周情況。為了充分顯示胃的解剖結(jié)構(gòu)和胃周情況，必須保持空腹，減少蠕動和充分?jǐn)U張三個基本條件。低張藥物和足量飲水的使用一方面可使胃腔充分?jǐn)U張、胃壁舒展，同時可消除胃蠕動，減少偽影和胃收縮所產(chǎn)生的假性胃壁增厚[3]。低張水充盈法易于顯示胃壁厚度，尤其是增強(qiáng)掃描能更好地顯示強(qiáng)化胃壁和腔內(nèi)的水。文獻(xiàn)報道[4]，仰臥位對于胃前壁、胃大彎及小彎側(cè)黏膜皺襞的異常改變顯示較滿意，胃底、賁門及胃后壁病變有時需要變換左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及俯臥位才能滿意顯示。

3.2 胃癌的CT診斷

CT平掃加多期增強(qiáng)檢查可以顯示胃壁厚度、胃腔大小、強(qiáng)化的程度、浸潤的深度、胃周圍腹腔器官是否受侵以及有無淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。局部胃壁增厚超過5mm，并伴有多層結(jié)構(gòu)的消失和(或)顯著異常強(qiáng)化被認(rèn)為是胃癌的CT表現(xiàn)。通過增強(qiáng)掃描，觀察不同時相腫瘤的強(qiáng)化狀態(tài)與臨近正常胃壁的密度差有助于胃癌的檢出。胃癌分期的準(zhǔn)確性取決于胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示，在胃適度充盈的螺旋CT增強(qiáng)圖像上部分正常胃壁可呈現(xiàn)2～3層結(jié)構(gòu)，胃壁的多層結(jié)構(gòu)以動脈期及靜脈期顯示清晰，平衡期胃壁強(qiáng)化趨向均勻，多層結(jié)構(gòu)消失。本組37例胃癌患者胃壁增厚檢出36例，占97.3%。增強(qiáng)掃描時所顯示的強(qiáng)化特點(diǎn)主要與腫瘤的血供有關(guān)，進(jìn)展期胃癌動脈期呈不均勻強(qiáng)化。晚期胃癌在門靜脈期與平衡期時呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，為瘤內(nèi)液化、壞死所致，因此動脈期掃描是診斷早期胃癌的關(guān)鍵。門靜脈期掃描有利于發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植，平衡期有利于確定腫瘤侵犯的深度。胃癌直接轉(zhuǎn)移是腫瘤侵犯并突破漿膜層、侵及鄰近組織和器官，表現(xiàn)為病變區(qū)輪廓結(jié)構(gòu)不清，漿膜面毛糙，胃周脂肪層模糊不清或消失，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以網(wǎng)膜受累為常見;其次為肝臟和胰腺。病變與四周臟器間的正常間隙消失，臟器相應(yīng)部位密度或強(qiáng)化方式改變，提示腫瘤已直接侵犯該臟器。本組中5例可見病灶突破漿膜面直接侵犯四周臟器。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌常見的轉(zhuǎn)移方式，CT在判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面尚有一定局限性，因?yàn)镃T不能區(qū)分良性增大的淋巴結(jié)和含有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

有學(xué)者認(rèn)為以下兩點(diǎn)在判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面非常重要:(1)成組成塊腫大的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移病變者占96%，而單發(fā)腫大淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移病變者僅占48%;(2)增強(qiáng)掃描后，在呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化的淋巴結(jié)中82%為正常強(qiáng)化的淋巴結(jié)，而未增強(qiáng)的淋巴結(jié)則提示其為轉(zhuǎn)移組織所取代。

3.3 增強(qiáng)CT在胃癌術(shù)前診斷中的價值

術(shù)前對胃癌進(jìn)行分期以了解癌腫對胃壁的侵犯程度、有無漿膜外侵潤及周圍臟器的轉(zhuǎn)移，是外科醫(yī)生制定手術(shù)方案、判定能否切除的主要依據(jù)。根據(jù)日本的TNM分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期是指腫瘤侵及黏膜及黏膜下層而無淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移;Ⅱ期是指腫瘤侵及黏膜及黏膜下層伴有1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及肌層或漿膜下而不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅲ期是指腫瘤侵及黏膜下肌層或漿膜下而伴有2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期則指腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為，Ⅰ期、Ⅱ期胃癌可做徹底切除，達(dá)到根治目的，Ⅲ期、Ⅳ期不能徹底切除，應(yīng)以化療、放療、免疫療法等綜合治療為主要手段。本文回顧分析28例手術(shù)病例的手術(shù)結(jié)果和CT資料，CT評估可行根治手術(shù)者12例，部分根治者13例，不宜手術(shù)者3例。術(shù)中獲得根治性切除者10例，局部切除者11例，僅行開腹活檢者2例，28例手術(shù)中CT分期正確23例，正確率為82.1%。CT對胃癌的分期判定準(zhǔn)確率較高，對疾病的治療方案有著重要指導(dǎo)意義。

完善的檢查前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)臋z查成像技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量是胃癌的正確分期診斷的前提。CT增強(qiáng)掃描在胃癌的術(shù)前分期診斷中具有較大的價值，為胃癌臨床分期的判定、治療方式的選擇以及預(yù)后的估價提供客觀依據(jù)，應(yīng)成為胃癌術(shù)前一項(xiàng)常規(guī)檢查技術(shù)。

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(收稿日期:2009-04-23)