[摘要] 目的 探討低位直腸癌行保肛術(shù)的安全性和可行性。方法 回顧性分析2001年2月～2005年1月應(yīng)用吻合器進(jìn)行保肛根治術(shù)的40例低位直腸癌患者的臨床資料。手術(shù)方法按照直腸癌根治性切除術(shù)及直腸系膜全切除術(shù)原則，切除近端腸管至少12cm、腫瘤下緣遠(yuǎn)端3cm的直腸，應(yīng)用吻合器在骶前行結(jié)-直腸端端吻合術(shù)以保留肛門。結(jié)果 40例均一次完成吻合，無1例手術(shù)死亡。吻合口狹窄3例，用手指擴(kuò)張1次/周，3個(gè)月后排便基本恢復(fù)正常。余患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄及大便失禁現(xiàn)象?；颊?年生存率為82.5%(33/40)，5年生存率為65.0%(26/40)。結(jié)論 應(yīng)用吻合器械行保肛根治術(shù)治療低位直腸癌安全有效。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌; 吻合器; 保肛術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-161-02

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，近年來呈上升趨勢(shì)。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高，需做永久性腹壁結(jié)腸口的低位直腸癌患者渴望能保留肛門，以消除人工肛門的痛苦，隨著吻合器的廣泛使用，大大提高了低位直腸癌的保肛率。為探討中低位直腸保留肛門術(shù)式的安全性和可行性，作者對(duì)2001年2月至2005年1月在本科因低位直腸癌行保肛手術(shù)的40例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2001年2月～2005年1月，在我科因低位直腸癌應(yīng)用吻合器行保肛術(shù)患者40例，男26例，女14例;年齡32～71歲。平均年齡58歲;腫瘤下緣距肛緣4～7cm。Dukes分期A期6例，B期26例，C期8例。組織學(xué)分類中分化腺癌26例，黏液腺癌9例，低分化腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法

均行吻合器保肛根治術(shù)。在持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，常規(guī)切開腹壁各層后，充分游離直腸上動(dòng)脈、靜脈，動(dòng)脈內(nèi)推注5-Fu500mg后，切斷并結(jié)扎，繼續(xù)游離直腸至病變下緣5~7cm，清除病變部位3～5cm以下的直腸肌層外脂肪結(jié)締組織，在此部位做全層粗不吸收線(7-0)荷包縫合，每針間距0.5～0.6cm。距此荷包縫線約0.3cm的近端切斷直腸。用同法處理直腸癌近側(cè)切除部位腸管。在切斷直腸前，宜先用無損傷直角鉗在腫瘤平面下阻斷直腸腔，用稀碘伏溶液進(jìn)行遠(yuǎn)端直腸腔灌洗，最后再用0.1%硫柳汞酊及75%乙醇經(jīng)肛門消毒直腸內(nèi)腔，將GF-Ⅰ型吻合器涂布石蠟油后，經(jīng)肛門插入到直腸切斷處。將直腸荷包縫線緊扎于中心桿上。緊靠荷包縫線處再用粗不吸收線結(jié)扎，以加強(qiáng)荷包縫合，再將抵針座塞入近端結(jié)腸段端的腔內(nèi)，扎緊荷包縫線，同樣加用粗不吸收線再結(jié)扎一道。旋緊尾端螺絲，打開保險(xiǎn)閘，用力扳攏手柄，完成切通結(jié)腸直腸壁及吻合，退出整個(gè)器械。溫蒸溜水浸泡沖洗盆腔后，在吻合口處放置引流管及修復(fù)盆底。

2 結(jié)果

本組行結(jié)直腸吻合均1次成功，吻合器切除圈完整，無手術(shù)死亡者。28例有程度不同的肛門下墜感，但對(duì)正常生活及工作無嚴(yán)重影響，于術(shù)后3～12個(gè)月逐漸緩解。吻合口狹窄3例，用手指擴(kuò)張1次/周，3個(gè)月后排便基本恢復(fù)正常。23例術(shù)后有不同程度的排便功能不良現(xiàn)象，如排便次數(shù)增多，控便能力差等，經(jīng)一段時(shí)間(一般3～12個(gè)月)的飲食調(diào)節(jié)及適應(yīng)訓(xùn)練后均好轉(zhuǎn)。患者隨診均超過3年，3年生存率為82.5%(33/40)，5年生存率為65.0%(26/40)。3年復(fù)發(fā)率為7.5%(3/40)，5年復(fù)發(fā)率為17.5%(7/40)。

3 討論

直腸癌包括齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界之間的惡性腫瘤，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置較低，易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)，但由于其深入盆腔，手術(shù)困難，不如結(jié)腸癌易得到根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，低位直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門，也是手術(shù)一大難題。

根據(jù)我國(guó)目前直腸癌患者特點(diǎn)[1]，在我國(guó)大腸癌中，直腸癌占60%～75%，低位直腸癌(距肛緣7cm以內(nèi))所占比例高，約占直腸癌的65%～75%，且國(guó)內(nèi)以青年直腸癌患者比例高。由此可見，保留肛門對(duì)低位直腸癌患者的生活質(zhì)量提高有著重要意義。

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7cm以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。直腸癌的擴(kuò)散途徑主要是淋巴擴(kuò)散，主要是向上與側(cè)方，只有向上與側(cè)方淋巴引流途徑被癌腫浸潤(rùn)阻塞時(shí)才向下逆行擴(kuò)散，但腸壁及淋巴擴(kuò)散距離在2.5cm以內(nèi)。病理學(xué)研究證實(shí)，高、低位直腸癌和肛管癌的上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為43.5%左右，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.1%～21.0%，下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近于0。因此在臨床上注意腫瘤上緣距離和淋巴結(jié)的清掃，遠(yuǎn)端切除3cm是安全可靠的。鄭香玲[2]等報(bào)道距肛緣3cm以上直腸癌無一例侵犯肛門括約肌，而3cm以下直腸癌侵犯肛門括約肌者占2.8%，兩者相比有顯著差異(P < 0.01)。

隨著對(duì)直腸癌轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)和吻合技術(shù)、吻合器械的發(fā)展，保肛根治術(shù)已成為主流手術(shù)。保肛手術(shù)治療低位直腸癌首先要考慮腫瘤能否達(dá)到根治，其次是術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量、病死率等因素。臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2cm與切除5cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無顯著意義[3，4]。因此原則上腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以上，高中分化，未侵及肛門括約肌及肛提肌的低位直腸癌均適合行保肛手術(shù)。

應(yīng)用吻合器的直腸癌切除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照全直腸系膜切除(TME)原則，行直腸系膜全切除外，還應(yīng)注意:①遵守?zé)o瘤操作原則，盡量避免擠壓腫瘤。②保護(hù)乙狀結(jié)腸血管弓，以保證吻合端腸管血運(yùn)。③腫瘤下端至少切除3cm。④保留齒狀線上方至少1.5cm腸壁，避免損傷內(nèi)括約肌，提高術(shù)后肛門功能。⑤使用前要先仔細(xì)檢查吻合器管徑和試驗(yàn)吻合器情況，正確操作，確保吻合成功。⑥保證腸管周圈均有可靠的重疊吻合。⑦保證吻合口的血運(yùn)，吻合口近遠(yuǎn)端1～2cm腸管系膜、脂肪垂需清除干凈。⑧保證吻合口無張力的情況下進(jìn)行吻合，以防腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后因局部張力使吻合口撕裂。吻合后如腸管松弛度不夠，應(yīng)松解降結(jié)腸系膜及脾、結(jié)腸韌帶。⑨扣扳機(jī)要扣到底，聽見清脆的“喀嚓”聲，并停留數(shù)十秒利于止血。骶前間隙放置有效的引流管。

直腸癌術(shù)后存在排便功能障礙，主要表現(xiàn)為便頻、便急、大便失禁，因低位直腸癌保肛術(shù)后糞便儲(chǔ)存功能受損，會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)性便頻，但括約肌功能和感覺反射尚存，大多數(shù)患者經(jīng)過術(shù)后一段適應(yīng)期后獲得對(duì)固體糞便的控制能力。Sprangers等[5]報(bào)道，低位前切除術(shù)后排便功能大多能在術(shù)后1 年內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，而在6～12個(gè)月時(shí)改善最明顯。本研究中，患者經(jīng)一段時(shí)間(一般3～12個(gè)月)的飲食調(diào)節(jié)及適應(yīng)訓(xùn)練后均好轉(zhuǎn)。說明低位直腸癌施行保肛術(shù)能夠獲得滿意的肛門括約肌功能。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)的適應(yīng)證，遵循根治、無瘤原則，熟悉吻合器的性能和操作方法，高度重視有關(guān)并發(fā)癥的防治措施，應(yīng)用吻合器對(duì)低位直腸癌施行保肛根治術(shù)是一種安全可靠、并發(fā)癥少、療效滿意的理想治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:515-517.

[2] 鄭香玲. 直腸下段癌病理學(xué)研究與保留肛門術(shù)[J].中華腫瘤雜志，1991， 12:56.

[3] 嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉. 消化道腫瘤外科學(xué)[M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:330-331.

[4] Ruo L，Guillem JG. Major 20 th-century advancements in the management of rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42(5):563-578.

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(收稿日期:2009-06-15)