[摘要] 目的 新生兒窒息后心肌損傷發(fā)生率較高，對比不同程度窒息血清心肌酶早期變化，以期探討心肌酶水平與新生兒窒息程度的關(guān)系，為心肌損害的診斷和治療提供依據(jù)。方法 對58例窒息新生兒的心肌酶譜進行對比研究。結(jié)果 新生兒窒息后心肌酶及其同工酶均增高，并隨窒息程度的加重有逐漸增高的趨勢。結(jié)論 窒息可導(dǎo)致新生兒心肌損害，窒息缺氧程度越嚴(yán)重，心肌損害越大，心肌酶水平越高。心肌酶譜為窒息新生兒早期心肌損害的診斷和干預(yù)治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 心肌酶譜;新生兒窒息;心肌損害

[中圖分類號] R722.12[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-41-02

Relationship Between Myocardial Enzyme Level and Asphyxia of Neonates

HE YingQING HongjuSHU Yan

Wusheng County People's Hospital，Sichuan 638400，China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between myocardial enzyme level and asphyxia of neonates to provide a basis for diagnosis and treatment of myocardial injury. Methods Myocardial enzymogram was studied in 58 cases of neonate asphyxia. Results After neonate asphyxia，myocardial enzyme and its isoenzymes were increased，and they increased with the degree of asphyxia increasing. Conclusion Asphyxia can lead to myocardial damage，and the more serious the degree of asphyxia，the greater the myocardial damage，and the higher enzyme level. Enzymogram provides a basis for diagnosis and treatment of early myocardial injury in asphyxia of neonates.

[Key Words] Enzymogram;Neonatal asphyxia;Myocardial injury

新生兒窒息所導(dǎo)致的缺氧缺血性心肌損傷是圍生期新生兒主要死亡原因之一，及時發(fā)現(xiàn)心肌損傷并給予早期干預(yù)治療是降低新生兒死亡率的重要措施之一。盡管近年有心肌肌鈣蛋白等新的心肌損傷標(biāo)志物的出現(xiàn)，心肌酶譜檢查由于其價值低廉、技術(shù)成熟，仍為目前臨床普遍應(yīng)用的心肌損傷標(biāo)志物;關(guān)于心肌酶譜檢查對新生兒心肌損傷的診斷價值目前尚有爭議。我們采用病歷對比研究方法，盡可能準(zhǔn)確地評價我院心肌酶檢查對新生兒心肌損傷的診斷價值。

1資料和方法

1.1一般資料

2006年9月～2007年9月于本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科的窒息新生兒58例。其中重度窒息20例(男12例，女8例)，羊水Ⅲ度污染14例，羊水Ⅱ度污染6例;輕度窒息38例(男22例，女16例)，羊水Ⅲ污染14例，Ⅱ度污染12例，羊水清12例。胎齡36～41周，出生體重2700～4500g，診斷及分度均符合新生兒窒息診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)。對照組選擇同期出生以單純新生兒黃疸由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入我科，治療5d左右黃疸消退，出院診斷為生理性黃疸的新生兒27例(男16例，女11例)，羊水清，Apgar評分1min8~10分，5min 10分。胎齡37～41周，體重2500～4600g，兩組日齡均在24h以內(nèi)。

1.2方法

所有患兒均在入院后24h內(nèi)抽取股靜脈血查血AST、LDH、HBDH、CK、CK-MB。檢測方法由我院檢驗科同一臺全自動生化分析儀檢測，統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗和卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1心肌酶譜測定結(jié)果

見表1，本組資料顯示窒息組較對照組心肌酶譜明顯增高，且窒息組患兒的AST 、LDH、HBDH、CK 、CK-MB與對照組患兒比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.2各組患兒心肌酶及其同工酶定量測定結(jié)果及組間比較結(jié)果

見表2。新生兒窒息后心肌酶及同工酶均增高，并隨窒息程度的加重有逐漸增高的趨勢，即新生兒窒息血清酶活性與窒息嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。經(jīng)比較，輕度窒息組患兒的LDH、HBDH與對照組患兒比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);而CK，CK-MB的水平有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，重度窒息組患兒的LDH、CK、CK-MB、HBDH水平與對照組患兒相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);輕度窒息組與重度窒息組相比LDH、CK的水平有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，CK-MB的水平有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);而HBDH的水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)

3分析

新生兒窒息時，由于缺氧和酸中毒會引起全身多臟器功能衰竭，目前臨床工作者更多地注意到窒息對腦組織的損傷，治療也多著眼于減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而忽略了窒息對心肌的損傷而導(dǎo)致心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重后遺癥。據(jù)文獻報道窒息后心衰發(fā)生率達22.5%。新生兒窒息時體內(nèi)氧自由基及脂質(zhì)過氧化物酶增高，可直接損傷細(xì)胞生物膜導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞通透性改變使乳酸脫氫(LDH)、肌酶激酶同工酶(CK-MB)、心鈉素(ANP)等釋放增多或酶從受累細(xì)胞逸出，導(dǎo)致血清酶活的作用性增高。實驗通過對新生兒心肌酶譜CK、CK-MB、LDH、HBDH測定，結(jié)果表明輕度窒息、重度窒息組心肌酶及同工酶水平高于對照組，且重度窒息組較輕度窒息者，心肌酶及同工酶水平又有升高，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。新生兒窒息心肌酶譜的變化與窒息程度呈正相關(guān)。此結(jié)果與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致。說明隨著窒息程度的加重，患兒心肌損傷程度逐漸加重，心肌酶水平升高。認(rèn)為血心肌酶及同工酶活性檢測在新生兒窒息中有重要的實用價值，尤其CK-MB對判定心肌損害具有特異性，有助于早期診斷。

4討論

4.1新生兒窒息機理

新生兒窒息因缺氧和酸中毒可導(dǎo)致多臟器損害，其中大腦和心臟是對缺氧最敏感的臟器。窒息的本質(zhì)是缺氧，短時間缺氧時心肌血流供應(yīng)靠體內(nèi)血流重新分布，冠狀動脈擴張，使心肌受到保護，長時間缺氧時，雖然冠狀動脈擴張，心肌血灌注量和氧釋放仍不能滿足耗氧需要，心肌呈相對缺血狀態(tài)，因而產(chǎn)生一系列氧自由基反應(yīng)，使心肌受損[1]。正常情況下心肌的糖代謝是以有氧代謝為主，故心肌細(xì)胞對缺氧非常敏感。由于心肌缺氧，無氧酵解過程中酸性物質(zhì)堆積，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，心肌細(xì)胞能量代謝障礙，ATP減少導(dǎo)致心肌損害[2]。同時新生兒窒息后體內(nèi)氧自由基及脂質(zhì)過氧化物酶增高，還可直接損傷生物膜，使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞通透性增高，使心肌酶及其同工酶釋放增多，所以心肌酶的升高可反映早期心肌缺氧損傷。一般心肌受損后6h內(nèi)急劇上升，持續(xù)24h以上[3，4]。

4.2心肌酶譜與新生兒窒息的相關(guān)性

心肌酶可反映心肌細(xì)胞的完整性，若心肌受損，這些酶可進入循環(huán)血液，血清中有10多種酶的活性可增高，臨床主要應(yīng)用AST(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、LDH(乳酸脫氫酶)、α- HBDH(α-羥丁酸脫氫酶)、CK(肌酸激酶)、CK-MB(肌酸激酶同工酶)作為診斷心肌損傷的主要依據(jù)之一，心肌酶譜系列也是由這五種酶組成。20世紀(jì)70年代，CK-MB被認(rèn)為是診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，許紹輝等曾總結(jié)臨床應(yīng)用經(jīng)驗，評價CK-MB對心肌損傷診斷的陽性率達97%，特異性為100%。1999年全國小兒心血管會議把，CK-MB確定為病毒性心肌炎的主要診斷指標(biāo)之一，并編入兒科教材。目前，國內(nèi)外已有學(xué)者對心肌酶譜在新生兒心肌損傷中的作用作了研究，顯示CK和CK-MB早期敏感地反映新生兒心肌細(xì)胞受損的情況，CK-MB活性越高，提示心肌損傷程度越重，新生兒窒息心肌酶譜的變化與窒息程度呈正相關(guān)。與本實驗結(jié)果一致。若科學(xué)合理地控制實驗條件，建立與不同年齡段相符的正常參考值，CK-MB可作為新生兒心肌損傷的特異性診斷指標(biāo)，由于其檢查方法技術(shù)成熟，價格低廉，有推廣到基層醫(yī)院的實用價值。

4.3新生兒窒息時缺氧對機體的損害

缺氧對機體的損害是全身性和多臟器性的，心臟是受損的重要臟器之一，窒息時的心肌損害發(fā)生率尸檢中證實為37.8%。正常情況下心肌的糖代謝是以有氧代謝為主，這表明心肌細(xì)胞對缺氧非常敏感。新生兒窒息時心肌細(xì)胞的生物膜首先受損，心肌酶逸出，導(dǎo)致血清中心肌酶的活性升高。窒息組無論是重度還是輕度，可引起心臟的傳導(dǎo)阻滯，如P-R延長，T波變平或倒置，重癥者可出現(xiàn)心律不齊和心力衰竭。新生兒窒息后引起的低氧血癥對心臟功能的影響臨床上也得以證實，見表1，與窒息程度呈正相關(guān)，說明圍產(chǎn)期窒息缺氧使心肌細(xì)胞損害嚴(yán)重，心肌酶是較敏感的指標(biāo)。故對有窒息史的新生兒檢測心肌酶，有助于早期預(yù)測心功能，及時糾正心衰，減輕心肌負(fù)荷，營養(yǎng)心肌，改善心功能。心肌酶譜及心電圖的檢查是心肌缺血缺氧的敏感指標(biāo)，但近年來發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白(cTnI)對心肌細(xì)胞的缺血壞死更具有敏感性和特異性[5]，且cTnI的升高可以持續(xù)1～2周，但因它操作復(fù)雜、費時，要求技術(shù)人員和設(shè)備條件高，而這些非一般醫(yī)院所具備，加之它不能24h隨時做，其推廣受到限制。故目前心肌酶譜的測定對診斷心肌損害是有價值的。

新生兒窒息時，由于心肌缺氧，無氧酵解過程中酸性代謝產(chǎn)物堆積，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，心臟心肌能量代謝障礙，導(dǎo)致心肌損害。心肌酶譜是心肌缺氧的敏感指標(biāo)，尤其是CK-MB是心肌特異性同工酶，在心肌中含量最高，對判斷心肌損害具有高度特異性。本文心肌酶譜測定顯示窒息組的心肌酶譜高于對照組，且重度窒息組又高于輕度窒息組，表明窒息可導(dǎo)致新生兒心肌受損，窒息缺氧程度越嚴(yán)重，心肌損害越大，可見心肌酶譜測定可作為新生兒窒息后心肌損害的早期、靈敏、特異的診斷指標(biāo)[2，3]。

綜上所述，窒息新生兒因窒息缺氧，使各臟器功能受損，血清中心肌酶譜指標(biāo)測定值均有顯著改變，這些指標(biāo)能夠反映新生兒窒息后各臟器功能受損程度，尤其是心臟的損傷，為臨床早期診斷治療及預(yù)后提供幫助[4，5]。本組研究顯示，窒息組新生兒心肌酶譜測定值較對照組明顯增高，與近期研究表明的圍產(chǎn)期窒息后心肌損傷的發(fā)生率頗高相符，說明隨窒息缺氧程度的加重，心肌受損的程度也在增加，而心肌酶活性檢測作為判斷新生兒窒息缺氧嚴(yán)重程度，有無合并癥的客觀指標(biāo)，在早期預(yù)測病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的工作中有重要的實用價值。由于新生兒時期心肌細(xì)胞修復(fù)和再生能力均較強，故早期為一過性的心肌缺氧缺血，尚屬可逆，如果給予及時積極的治療，受損的心肌可恢復(fù)正?；虻玫酵耆鷥?，如本組患兒治療前后心肌酶譜比較，心肌酶譜的活性均有明顯下降，差異非常顯著。文獻認(rèn)為，丹參、Vitc注射液中有效成分能直接消除體內(nèi)的大量自由基，并增加血流量，改善心肌功能，而ATP能改善能量代謝障礙，促進缺氧的心肌修復(fù)，而發(fā)展至心肌壞死則預(yù)后不良，病死率高。因此對圍產(chǎn)期窒息患兒，特別是重度窒息患兒應(yīng)密切注意，測定心肌酶活性，并作心電圖檢查，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，避免漏診，積極治療，可提高圍產(chǎn)期新生兒的存活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 羅小平，劉皖君. 新生兒窒息血清CK-MB活性測定級臨床意義[J].實用兒科雜志，1991，6(3):129.

[2] 韓玉昆. 新生兒窒息后心肌損害[J]. 臨床兒科雜志， 1990， 8(7):388.

[3] 俞永寶. CK-MB測定對新生兒窒息心肌損害的診斷價值:附64例報告[J]. 臨床兒科雜志，1997，15(1):14-15.

[4] 紹輝，王愛華，揚宗岳，等. CK-MB試劑盒研制和臨床應(yīng)用8年評價[J]. 上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1991，6(4):206-207.

[5] 王虹，樸英愛. 心肌肌鈣蛋白I測定在心血管疾病中的應(yīng)用[J]. 小兒急救醫(yī)學(xué)，1999，6(2):80.

(收稿日期:2009-06-11)