[摘要] 目的 總結消化性潰瘍急性穿孔的外科診治經驗，以提高對潰瘍病急性穿孔的診治水平。方法 回顧性分析我院2002年1月～2008年10月收治的320例消化性潰瘍急性穿孔患者臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。結果 320例中確診307例(95.9%)，誤診13例(4.1%)，非手術治療108例(33.7%)，平均住院日7d，150例行穿孔修補(46.9%)，平均住院日11d，胃大部分切除62例(13.4%)，平均住院日13d，術后并發(fā)切口脂肪液化、感染24例，肺部感染8例，再穿孔1例，無十二指腸殘端破裂、吻合口瘺等并發(fā)癥。結論 X線、B超及腹腔穿剌可提高潰瘍穿孔確診率。治療上選擇哪種方式要根據(jù)病人條件和術中情況及術者經驗而定，非手術治療和穿孔修補術后系統(tǒng)內科潰瘍治療，大部分患者可得到治愈，免除了手術或再次手術。

[關鍵詞] 消化性潰瘍;急性穿孔;穿孔修補;胃大部分切除

[中圖分類號] R573.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-113-03

Experience about the Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Accompanying Acute Perforation

WANG LiangkunXIE JianmingLIN JunpingLI Jinliang

The Surgical Department of Huidong County People's Hospital， Guangdong 516300，China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment experience about peptic ulcer accompanying acute perforation，raise the diagnosis and treatment level. Methods The cinical manifestation，the diagnosis and treatment of 320 examples peptic ulcer patient were reospectively analyzed in our hospital from January 2002 to October 2008. Results307(95.9%)examples were final diagnosis，13 examples (4.1%)were misdiagnosis，108 examples(33.7%) were non-surgery treated，average in hospital date 7 days，150 examples were routine perforation patched (46.9%)，average in hospital date 11 days， the stomach excises 62(13.4%) examples， average in hospital date 13 days，after the technique，the professional jargon of 24 examples were fat liquefied，the lungs of 8 examples were infetected，1 example was reperforation，without the complications such as duodenal stump rupture and stoma fistula. Conclusion The final diagnosis rate can be rasied by X-ray，the B-ultrasound and the abdominal cavity puncture. Which way is choosed according to the patient condition and the technique the situation and the technique experience，after non-surgery treatment and perforation neoplasty and system internal medicine department，the majority of patients may be cured，avoidd the surgery or once more surgery.

[Key Words] Peptic ulcer;Acute perforation;Perforation restore;Stomach big partial resection

潰瘍病急性穿孔是消化性潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一，是一種起病急、病情重、發(fā)展迅速的外科急腹癥[1]，在過去多數(shù)以手術治療為主。近年來對幽門螺桿菌在胃、十二指腸潰瘍發(fā)病機制中作用認識的深入及藥物的發(fā)展，消化性潰瘍是可以治愈的疾病，這一概念已逐步被人們所接受，并沖擊著傳統(tǒng)胃潰瘍的外科治療觀念[2]，使?jié)兇┛字委煼椒ǖ倪x擇發(fā)生變化。我科自2002年1月～2008年10月共收治潰瘍病急性穿孔患者320例，現(xiàn)就將其診斷、治療分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共320例中男304例，女16例。年齡13～83歲，有潰瘍病史260例(81.2%)，無潰瘍病史60例(18.8%)，穿孔時間2～72h，手術組穿孔部位十二指腸球部182例，胃竇部21例，胃體9例。

1.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查

全組病例均有上腹部突發(fā)性劇痛、腹膜炎。出現(xiàn)“板狀腹”體征280例(88.1%)，發(fā)熱110例(34.4%)，休克23例(7.2%)。腹部X線拍片，膈下游離氣體陽性率230例(71.8%)，其中28例氣腹癥陰性患者經胃管注入200mL左右氣體后呈陽性。腹部B超提示盆腔、肝腎隱窩或腸絆間積液270例(84.3%)，腹腔穿刺陽性218例(68.1%)。

1.3診斷

本組明確診斷307例(95.9%)，術前誤診13例(4.1%);誤診為急性闌尾炎8例、急性胰炎腺炎1例、腸梗阻2例、急性膽囊炎2例。

1.4治療

1.4.1非手術治療非手術治療108例，平均住院日7d，均為年輕空腹穿孔，潰瘍病史短或無，腹膜炎體癥較局限。主要治療措施:禁食、持續(xù)胃腸減壓、半坐臥位、維持水電解質平衡、支持治療、合理應用抗生素、靜脈用質子泵抑制劑，保守治療中嚴密觀察病情，如6~8h后癥狀體癥無改善，伴發(fā)熱，腹痛加重，則中轉手術，本組5例中轉手術(計入手術組)。

1.4.2手術治療穿孔修補150例，均用7號絲線或2-0 Dexon線于穿孔灶全層縫合3～4針。胃大部分切除、胃空腸吻合(畢Ⅱ式)62例，術組均行腹腔沖洗引流，術中調整胃管，術后予胃腸減壓，抗感染，糾正水電解質平衡，胃腸外營養(yǎng)支持，修補組加用質子泵抑制劑或制酸藥。

2結果

非手術治療108例，全部治愈，平均住院日7d;穿孔修補組150例，平均住院日11d，胃大部分切除62例，平均住院日13d，術后并發(fā)切口脂肪液化、感染24例，肺部感染8例，再穿孔1例，無十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3討論

3.1診斷

潰瘍病穿孔是指胃、十二指腸潰瘍穿破使胃、十二指腸內容物進入腹腔，引起急性腹膜炎，這是潰瘍病最常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。穿孔的發(fā)生率占5%～10%[3]，大多數(shù)消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床表現(xiàn)較典型，主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛，移動性濁音陽性，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，腹部X線見氣腹癥，明確診斷一般不困難，但部分患者無上述典型表現(xiàn)，給診斷帶來困難，導致誤診，筆者認為應加強多種檢查手段的綜合判斷:①X線檢查:多年以來，臨床上常以X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體作為上消化道穿孔的依據(jù)，約75%～80%的病例能看到膈下游離氣體[4]，本組陽性率71.8%，對于氣腹征陰性病人有學者認為可通過留置胃管后注入氣體提高陽生率[5]，本組也有28例通過此法獲得氣腹征。②B超檢查:B超對腹腔積液檢出率高，可提示盆腔、肝腹面、肝腎隱窩及腸絆等處積液，給腹膜炎提供了有力證據(jù)。③腹腔穿剌:腹穿可了解腹液性狀，當抽出黃色、渾濁、含膽汁或食物殘渣時，可作為上消化穿孔的有力佐癥，本組陽性率68.1%。④還有一個重要的診斷依據(jù):病史及體格檢查，相當一部分病人往往既往有潰瘍病史，或病前有服用阿司匹林等水楊酸制劑，消炎痛等非激素類抗炎制劑等，了解發(fā)病的過程，仔細的體格檢查，往往可以與其他急腹癥作出鑒別。

3.2非手術和手術治療的選擇

潰瘍病急性穿孔的治療原則首先是中止胃腸內容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好轉以挽救病人生命，在此基礎上當病情需要而又有條件時，可以進一步考慮潰瘍病的根治問題[6]。處理潰瘍病穿孔首先面臨兩種選擇，手術或非手術。實踐證實，對那些一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史不長、空腹穿孔、腹膜炎局限或全腹膜炎輕、無明顯全身中毒癥狀者，可酌情采用胃腸減壓、抗炎補液制酸治療為主的非手術治療，本組108例采用非手術治療均治愈，但在保守治療過程中應密切觀察病情，如6～8h后癥狀體征無改善，腹膜炎不好轉或加重，伴發(fā)熱，或腹部立位X片膈下游離氣體增多，則應及時中轉手術，本組有5例中轉手術。對診斷明確且腹腔積液較多或有中毒癥狀合并休克的患者，雖然全身情況差、手術風險性大，但應及時果斷地邊抗休克邊急診手術，如果一味采取保守治療，則會加重病情。

3.3穿孔修補或胃大切手術的選擇

穿孔修補術簡單，時間短，創(chuàng)傷輕，危險性小，效果肯定，但對潰瘍病本身無肯定治療效果，約2/3的病人潰瘍仍存在，胃大切手術既解決了穿孔又兼治潰瘍，復發(fā)率低，相對來講較理想，但手術時間長、并發(fā)癥多、風險大。一直以來穿孔修補還是徹底手術仍有爭議，自20世紀80年代以來由于一系列的抑酸藥物，加上對幽門螺桿菌殺滅作用的認識，不但使原來許多需要手術的潰瘍病人大幅下降，也使穿孔修補術后需行胃大部分切除的病人銳減[7]，秦新裕等[8]認為，隨著潰瘍病愈合的幾率增高，穿孔者的手術治療方法趨保守，多采用穿孔修補，而較少采用胃大部分切除，潰瘍穿孔修補術后經內科治療3個月，潰瘍愈合率達95%。

本組穿孔修補占46.1%，胃大部分切除13.4%，筆者認為，在潰瘍病急性穿孔首選穿孔修補，在遇到下列情況應行胃大切手術:①長期潰瘍病史，經內科嚴格治療，仍反復發(fā)作;②以前有穿孔或出血史;③潰瘍瘢痕大，藥物難以治愈或縫合后有可能致幽門梗阻;④胃潰瘍，尤其40歲以上有癌變可能者。當然也要結合病人具體情況，遇上腹腔污染嚴重、胃腸道明顯炎癥水腫、體質差、有中毒癥狀的，應選擇簡單修補，另外，還要根據(jù)術者經驗而定。

3.4修補方法

潰瘍病穿孔修補方法簡單，沿橫行方向間斷縫合閉合穿孔，筆者分析本組150例穿孔修補患者，總結幾點:①對瘢痕多、穿孔大，難以將孔洞縫閉者，可將帶締大網(wǎng)膜塞入孔內再固定，本組1例由于穿孔大，術者強行修補后出現(xiàn)再穿孔情況。②對胃潰瘍穿孔或巨大潰瘍或潰瘍部位判斷不清時，應取穿孔周圍組織活檢，本組發(fā)現(xiàn)4例為胃癌，其中2例胃潰瘍穿孔手術，術中懷疑而行冰凍切片發(fā)現(xiàn)，及時行根治術。③潰瘍病穿孔傳統(tǒng)方法用絲線修補，筆者隨訪一批患者術后1～2個月胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶處絲線難脫、潰瘍不愈，絲線修補后不能吸收，脫落困難，導致潰瘍難愈，充血水腫、糜爛甚至瘢痕形成，另外絲線也易隱藏細菌，也包括幽門螺桿菌，使?jié)冇侠щy，筆者也正在做這方面研究，后期改用可吸收線縫合，發(fā)現(xiàn)修補后潰瘍經系統(tǒng)內科治療愈合較快。

3.5穿孔修補和非手術治療后的處理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，特別是對消化性潰瘍發(fā)病機制的研究，幽門螺桿菌及胃的分泌機制的闡明，確立了消化性潰瘍的治療，胃粘膜保護劑、強效制酸藥、質離子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌藥物的出現(xiàn)，使?jié)儾〉闹斡辛丝赡躘9]。本組穿孔修補和保守治療常規(guī)給予抑酸殺菌藥物，內科正規(guī)潰瘍治療，1～2個月復查胃鏡，如發(fā)現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥或經二次正規(guī)治療潰瘍仍不愈或復發(fā)應行徹底手術。

綜上所述，X線、B超及腹腔穿剌可提高潰瘍穿孔確診率，治療上選擇哪種方式要根據(jù)病人條件，術中情況和術者經驗而定，非手術治療和穿孔修補術后經系統(tǒng)內科潰瘍治療，大部分患者可得到治愈。

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(收稿日期:2009-02-28)