[摘要] 目的 研究有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步探討腦細(xì)胞活化劑、脫水利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的選擇宜忌，提高治療效果。方法 對168例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的任何時(shí)期，主要癥狀為頭痛頭暈、倦怠乏力、意識障礙，甚至發(fā)生腦疝死亡。結(jié)論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療，合理選用腦細(xì)胞活化劑、脫水利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素治療可加速腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 有機(jī)磷農(nóng)藥;中毒;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

[中圖分類號] R595 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-225-02

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害在中毒的早、中、晚期均有不同表現(xiàn)，輕則頭痛頭暈、倦怠乏力，重則意識障礙，出現(xiàn)昏迷，甚至發(fā)生腦疝死亡。近年來已引起普遍關(guān)注，我院于2002～2008年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者168例，均有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下，以進(jìn)一步提高早期診斷和治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

168例中男性98例，女性70例，年齡16～65歲，其中消化道吸收中毒137例，皮膚吸收中毒31例。對硫磷(1605)中毒74例，敵敵畏中毒60例，樂果中毒23例，以甲胺磷為主的混合液中毒11例，口服量約20～200mL不等。均具有典型的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀、體征，血清膽堿酯酶活力降低，診斷符合衛(wèi)生部制定的《有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，根據(jù)其分級標(biāo)準(zhǔn)，輕度中毒61例，中度中毒79例，重度中毒28例。排除診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)既往有精神類疾病病史者。

1.2臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)于中毒的任何時(shí)期，98例中毒患者早期即出現(xiàn)頭痛、頭暈、倦怠、乏力，35例患者出現(xiàn)煩躁不安、言語不清及不同程度的意識障礙，30例患者治療過程中對阿托品的反應(yīng)逐漸降低，面無表情、目光呆滯，5例患者在轉(zhuǎn)為清醒后再次出現(xiàn)神志不清、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.3方法

本組患者早期均給予腦細(xì)胞活化劑，常規(guī)選用神經(jīng)節(jié)苷脂100mg入液靜脈滴注qd，視腦水腫情況選用脫水利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素，20%甘露醇125～200mL快速靜脈滴注q6h～q8h，速尿20mg靜注，q12h，激素類藥物選用地塞米松5mg靜注q8h～q12h，或用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，入液靜脈滴注qd。以上藥物連續(xù)使用3～7d，視神志恢復(fù)情況逐漸停藥。以上病例凡出現(xiàn)呼吸困難者均給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。出院后，每月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。

2結(jié)果

132例頭痛頭暈、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高者均于3～5d恢復(fù)正常，29例嗜睡、昏迷等意識障礙者于7～10d恢復(fù)正常，7例病人因病情危重，搶救無效死亡，其中死于中間綜合征3例、多臟器功能衰竭3例、腦疝1例。治愈出院的161例隨訪中均無后遺癥出現(xiàn)。

3討論

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料記載，1992～1996年中國26個(gè)省、市、自治區(qū)農(nóng)藥中毒達(dá)243749例，死亡24612 例，近幾年呈明顯的上升趨勢。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首。在中毒死亡患者中，因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%[1]。由此可見，提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率、有效防止并發(fā)癥出現(xiàn)已成為目前救治工作的重中之重。有機(jī)磷農(nóng)藥所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害在前些年雖然給予積極藥物干預(yù)和重點(diǎn)防范，然而，實(shí)際操作中部分保護(hù)腦細(xì)胞藥物不但不能有效防止腦水腫的出現(xiàn)，反而會給患者帶來不適，甚至起到推波助瀾的作用，更有甚者，在恢復(fù)過程中突然發(fā)生腦疝引起死亡[2]。筆者在從事多年救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的工作中，針對農(nóng)藥中毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的問題，對多種腦細(xì)胞活化劑和脫水利尿劑等進(jìn)行了系統(tǒng)的療效觀察和對比分析，遴選出的部分藥物在實(shí)際工作中確能提高患者對抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑的敏感性，縮短達(dá)到阿托品化的時(shí)間，從而有效降低了該類患者的死亡率。

3.1有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制

①有機(jī)磷農(nóng)藥具有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒性作用，脂溶性強(qiáng)，極易穿過血腦屏障進(jìn)入腦和脊髓，造成腦內(nèi)乙酰膽堿大量積聚，引起腦組織間質(zhì)水腫、細(xì)胞脂肪樣變，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動(dòng)的傳導(dǎo);②中毒后過多的乙酰膽堿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中蓄積，引起相應(yīng)部位興奮而釋放大量兒茶酚胺，造成腦血管痙攣，通透性增加。另外，對腦神經(jīng)元起到強(qiáng)烈興奮作用，易發(fā)生驚厥;③乙酰膽堿先興奮后抑制呼吸肌，引起肺換氣功能障礙，腦組織缺氧，加重腦水腫;④洗胃時(shí)間過長、洗胃液量過多、輸入大量低滲液或阿托品中毒，均可導(dǎo)致腦水腫;⑤酸中毒、水電解質(zhì)紊亂引起腦細(xì)胞代謝紊亂[3]。

3.2有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)

①顱內(nèi)壓增高癥狀:頭痛、嘔吐，但一般無視神經(jīng)乳頭水腫或出血;②意識障礙:嗜睡或躁動(dòng)不安，突然出現(xiàn)神志不清、抽搐、昏迷;③生命體征的改變:因中樞性呼吸衰竭而出現(xiàn)呼吸緩慢、深淺不一、節(jié)律不齊，甚至呼吸停止;④腦電圖:早期?？捎涗浀礁叨犬惓２ㄐ停洳ㄐ鸵詮浡曰驈浡约泳窒扌訯波或S波，提示腦組織損害是彌漫性的。

3.3治療有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物選擇宜忌

目前有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的治療主要包括三類藥物:腦細(xì)胞活化劑、脫水利尿劑、激素。這三類藥物通過各種不同的途徑對腦細(xì)胞起保護(hù)作用，現(xiàn)分述如下:①腦細(xì)胞活化劑的選擇應(yīng)用:目前腦細(xì)胞活化劑種類繁多，前些年多選用腦復(fù)康、胞二磷膽堿、輔酶A，但近年來臨床觀察，未見明顯療效，通過腦復(fù)康、胞二磷膽堿和輔酶A的藥理作用證明這幾種藥物不宜用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治，目前多推薦使用乙酰谷酰胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等。乙酰谷酰胺能通過血腦屏障，分解為谷氨酸及氨基正丁酸，有降低腦血氨、改善腦功能的作用。同進(jìn)具有改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激幾能的作用。臨床使用一般選擇靜脈滴注，成人用量為600mg/日。神經(jīng)節(jié)苷脂是含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂，神經(jīng)系統(tǒng)中含量豐富，是組成神經(jīng)細(xì)胞膜的成分，神經(jīng)節(jié)苷脂注射液可以對抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對神經(jīng)細(xì)胞的損害。并通過促進(jìn)“神經(jīng)重構(gòu)”的作用，加速神經(jīng)修復(fù)，最大程度地恢復(fù)原有的神經(jīng)功能，改善細(xì)胞膜酶的活性，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫。臨床使用一般選擇緩慢靜脈滴注，在病變急性期每日100mg。②脫水利尿劑:對腎功能良好者首選20%甘露醇，本品可迅速提高血漿滲透壓，因甘露醇不易通過血腦屏障，使血管腔與腦組織間很快形成一個(gè)滲壓梯度，腦組織內(nèi)大量水分移入血管內(nèi)，由腎小球?yàn)V過排出體外，從而降低顱內(nèi)壓。另外，中毒病人應(yīng)用甘露醇后可加快毒素排泄，避免有機(jī)磷毒素在體內(nèi)長時(shí)間潴留所造成的多臟器功能損害。需要注意的是，使用本品時(shí)不應(yīng)過早停藥，以防出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的“反跳現(xiàn)象”。速尿:抑制髓袢升支粗段對Cl-的主動(dòng)再吸收，繼而也抑制對Na+的再吸收，因而腎小管腔液中NaCl濃度增高，腎臟的稀釋功能降低;同時(shí)髓質(zhì)間液高滲狀態(tài)下降，腎臟的濃縮功能也降低，排出大量近于等滲的尿液，通過全身脫水改善腦水腫。速尿的利尿作用強(qiáng)，并可減少腦脊液生成的40%～70%，降低顱內(nèi)壓[4]。速尿與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，脫水效果更佳，一般選擇20mg/次，一天2次，連續(xù)使用3～7d。③腎上腺糖皮質(zhì)激素:該類藥物可降低腦毛細(xì)血管的通透性，減輕腦水腫，臨床多選擇使用氫化可的松100～300mg，或甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，入液靜脈滴注?；蛘叩厝姿伸o脈注射10mg，以后每4～6小時(shí)給予5mg，一日總量30～40mg，連續(xù)使用3～5d即可。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李會文. 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒規(guī)范治療[N]. 中國醫(yī)藥報(bào)，2007-06-21.

[2] 張勁松. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急危重癥診斷流程與治療策略[M]. 北京:科學(xué)出版社，2007:278.

[3] 吳登蛟. 急性農(nóng)藥中毒救治172問[M]. 南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，2002:89.

[4] 陳新謙，金有豫. 新編藥物學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:369.

(收稿日期:2009-02-12)