[摘要]目的 探討食管癌患者手術(shù)后心肺部并發(fā)癥與手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的診斷治療經(jīng)驗。方法 對我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手術(shù)治療，其中對36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進行診斷與治療分析。結(jié)果 肺部并發(fā)癥共22例占61.1%，心律失常14例占38.9%。同時伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例，占16.7%;治愈24例，占66.7%;好轉(zhuǎn)8例，占22.2%;死亡4例，占11.1%。結(jié)論 食管癌術(shù)后并發(fā)癥大多發(fā)生III期、IV期，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、加強食管癌患者術(shù)前、術(shù)中管理可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;心肺并發(fā)癥;手術(shù)吻合口瘺、狹窄

[中圖分類號] R735.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-58-02

食管癌大部分發(fā)生在發(fā)展中國家，我國就是其中之一，食管癌的發(fā)病率已上升至所有腫瘤的第四位[1]。食管癌惡性度很高，它的預后與腫瘤分期有關(guān)，手術(shù)是治療食管癌的主要手段，手術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是心、肺并發(fā)癥，是患者圍手術(shù)期死亡的重要死因，同時還可伴有手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血。現(xiàn)對我院582例食管癌患者行手術(shù)治療，其中36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進行診斷與治療分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手術(shù)治療，其中對36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進行診斷與治療分析，男性25例，女性11例;年齡33～71歲;胸上段癌15例，中段癌21例;其中Ⅱa期1例，Ⅱb期5例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。所有患者均經(jīng)食管鋇餐及胃鏡檢查(病理)確診。

1.2治療方法

對36例食管癌患者行手術(shù)切除，氣管插管，靜脈復合麻醉，經(jīng)左后外側(cè)切口進胸，向上游離食管至頸根部，并于膈上切斷食管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，然后置胸管關(guān)胸;弓上吻合1例，左頸部吻合24例;左頸、上腹部切口食管拔脫5例;右胸三切口食管癌根治切除6例。營養(yǎng)不良者予營養(yǎng)支持，以胃腸外營養(yǎng)為主，術(shù)前預防性應用抗生素，行呼吸功能鍛煉，訓練咳嗽、排痰，術(shù)前6例心電圖檢查提示異常。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥

肺部感染18例、呼吸衰竭1例、肺不張3例，出現(xiàn)心律失常14例(其中竇性心動過速2例、室上性心律失常7例、室性早搏3例、另2例表現(xiàn)為不同類型心律失?；旌习l(fā)作)。同時36例并發(fā)心肺疾病的同時，伴有手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例。

1.4臨床診斷

術(shù)后并發(fā)消化道出血、吞咽困難、咳嗽、發(fā)熱、心慌、心前區(qū)不適等癥狀。同時胃鏡檢查、胸片、心電圖等相關(guān)輔助檢查，明確診斷。其中肺部并發(fā)癥共22例，占61.1%;心律失常14例，占38.9%。同時伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例，占16.7%。

1.5并發(fā)癥的治療

對手術(shù)吻合口狹窄的患者給予球囊導管擴張術(shù)應用，手術(shù)后出血給予止血，術(shù)后抗生素的應用，術(shù)后對呼吸衰竭、咳痰無力者予呼吸機正壓通氣，并有效鎮(zhèn)痛，心血管并發(fā)癥給予β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療、速尿利尿等治療。治愈24例，占66.7%;好轉(zhuǎn)8例，占22.2%，死亡4例，占11.1%。

2結(jié)果

食管癌分期與術(shù)后并發(fā)癥分析見表1。

食管癌術(shù)后并發(fā)心肺疾病，同時伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例，占總術(shù)后并發(fā)癥人數(shù)的16.7%。Ⅲ期、Ⅳ期(30例83.3%)為手術(shù)并發(fā)癥高發(fā)人群。同時年齡與手術(shù)并發(fā)癥有直接關(guān)系，發(fā)病大多為高齡術(shù)后。其并發(fā)癥死亡率為11.1%，治愈24例，占66.7%;好轉(zhuǎn)8例，占22.2%。

3結(jié)論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居世界首位，手術(shù)治療是首選方案，隨著手術(shù)的增多，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高。年齡是影響開胸手術(shù)預后的一個重要的危險因素[2]，老年患者各主要臟器功能均有不同程度減退，機體代償能力較差，多有合并疾病，對手術(shù)耐受力降低，加上手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間較長，術(shù)中易致肺挫傷使術(shù)后呼吸道分泌物增多，而患者因術(shù)后傷口疼痛、咳痰無力、痰堵氣道等原因，均可影響呼吸功能，甚至發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等。高齡、術(shù)前心律失常、低血鉀、術(shù)中術(shù)后缺氧等均是造成患者術(shù)后心律失常的高危因素。同時近期內(nèi)發(fā)生吻合口瘺、狹窄與出血，原因多與手術(shù)吻合口留置過小、金屬吻合器使用不當、放射治療損傷等因素有關(guān);遠期發(fā)生吻合口狹窄常與腫瘤復發(fā)有關(guān)。

食管癌患者圍手術(shù)期嚴格呼吸道管理、控制感染、加強營養(yǎng)支持，及時積極處理并發(fā)癥是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[3]。本組食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病大多為高齡患者，由于老年人心血管等疾病的發(fā)病率高，對肺功能有間接的影響，故對年齡問題還不能忽視。老年食管癌患者，術(shù)前多合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，血管內(nèi)液易于向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，加上術(shù)中肺組織的挫傷，更加重了晶體液向肺間質(zhì)滲出，使肺順應性下降、氧彌散障礙，導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中在分離食管過程中對肺組織擠壓，可造成通氣不足，導致低氧血癥，誘發(fā)心律失常。同時有關(guān)人士提出，術(shù)中心臟的自主神經(jīng)受損與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。食管癌切除高位切斷迷走神經(jīng)時，可能損傷心臟迷走神經(jīng)，增加心肌組織不應期的不均一性，易產(chǎn)生折返運動和觸發(fā)激動，誘發(fā)心律失常。所以，我們在食管癌患者行手術(shù)治療的同時應注意以下幾點:①麻醉盡量平穩(wěn)，經(jīng)常吸痰，防止出現(xiàn)低氧;間歇膨肺，避免肺組織萎陷時間過長;根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，避免輸液過多、過快，并注意晶體液與膠體液的比例;②手術(shù)操作輕柔，右胸三切口患者盡量行雙腔氣管插管，以減少心肺擠壓和肺挫傷;③胃折疊后經(jīng)食管床上提，可減少胸腔胃對肺的壓迫;④避免切口內(nèi)污染;⑤術(shù)畢關(guān)胸前囑麻醉師吸盡氣道分泌物并膨肺使肺完全復張，拔除氣管插管前再次充分吸痰;⑥對心肺功能相對較差的上段食管癌患者可采用食管拔脫術(shù)，盡量避免開胸。

食管癌患者術(shù)后應注意一下幾點[4]:①術(shù)后充分鎮(zhèn)痛和吸氧，糾正乏氧的持續(xù)狀態(tài);②促進排痰，減輕因痰液阻塞造成的乏氧，必要時行氣管切開吸痰;③避免過量補液加重肺水腫，對心、肺、腎功能相對較差者，要注意補液速度及補液量，盡量使患者維持在輕度脫水狀態(tài);④應用強而有效的廣譜抗生素，避免因感染加重肺間質(zhì)水腫。為避免手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的發(fā)生，手術(shù)中要將胃充分游離，切開十二指腸側(cè)韌帶，將胃無張力上提至頸部，并于頸根部將胃壁與周圍組織縫合固定1周，防止胃墜入胸腔，減少吻合口張力[5]，同時術(shù)中要注意保護胃的血管弓。手術(shù)中輕柔的操作和食管床、胃周血管的徹底結(jié)扎及生物膠的應用是防止術(shù)后出血關(guān)鍵，術(shù)后注射立止血也可減少胸腔內(nèi)滲血、滲液。

食管癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，本組患者不難看出，食管癌術(shù)后并發(fā)癥大多發(fā)生Ⅲ期、Ⅳ期。我們應加強食管癌患者術(shù)前、術(shù)中管理，明確手術(shù)禁忌證，大力宣傳食管癌的病因與好發(fā)人群，加強自身醫(yī)務素質(zhì)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 鄧曉芳，王遠東，徐崗，等. 食管癌術(shù)后心律失常危險因素的多因素分析[J]. 臨床腫瘤學雜志，2006，11(9):703-705.

[2] 顧倬云. 老年外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:16.

[3] 于在誠，顏林洲. 經(jīng)右胸切除食管癌兩種術(shù)式的比較[J]. 中國實用外科雜志，1997，17:7.

[4] 邵令方，高崇人，李章才，等. 204例早期食管癌和賁門癌切除、治療的遠期效果[J]. 中華外科雜志，1993，3:131.

[5] 杜賈軍，彭忠民. 胸外科并發(fā)癥學[M]. 北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2003:210.

(收稿日期:2009-03-23)