[摘要] 目的 探討原發(fā)性肝癌患者術(shù)后血清膽紅素升高的影響因素。方法 根據(jù)術(shù)后2周內(nèi)膽紅素水平將92例原發(fā)性肝癌肝切除患者分為高膽紅素血癥組和膽紅素正常組，分析術(shù)后膽紅素水平的影響因素。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥24例，其余68例膽紅素基本正常。術(shù)后1、3、5、7d兩組之間的膽紅素水平均有明顯差異(P<0.05或P<0.01)，第14天恢復(fù)至術(shù)前水平。高膽紅素血癥組的術(shù)前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組(P<0.05)，Child分級在術(shù)后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異(P<0.05)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量和肝門阻斷方式與術(shù)后膽紅素水平相關(guān)。結(jié)論 患者術(shù)前肝功能(術(shù)前膽紅素水平和Child分級)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量和肝門阻斷類型是肝癌術(shù)后膽紅素水平變化的影響因素。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌;肝切除術(shù);血清膽紅素

[中圖分類號] R735.7[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-03-03

Change in Postoperative Serum Bilirubin Level and its Influencing Factors in Patients with Primary Liver Cancer

GUO XiaogangWANG JianguoHE Dedong

Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui，Henan 453100，China

[Abstract] Objective To discuss clinical factors correlated with higher postoperative serum bilirubin level in the patients with primary liver cancer. Methods In this study，92 postoperative cases of primary liver cancer were divided into two groups of high serum bilirubin and normal bilirubin according to serum bilirubin level during two weeks after operation，and then discuss the effect factors of postoperative bilirubin level. Results There were 24 cases of higher postoperative serum bilirubin，and 68 cases of normal serum bilirubin level. There was a significant difference in the serum bilirubin level between two groups at 1，3，5 and 7 days after operation(P<0.05 or P<0.01). The serum bilirubin level on day 14 was the same to that of the post operation. The preoperative serum bilirubin level in the high serum bilirubin group was higher than that in the normal serum bilirubin group(P<0.05). There was a significant difference in Child grade beween the two groups(P<0.05)， and the operation time，blood loss and liver portal blocking means were correlated with the postoperative serum bilirubin level. Conclusion Preoperative liver function，operation time，liver portal blocking means and blood loss are all the influencing factors of postoperative serum bilirubin level.

[Key Words] Primary liver cancer;Liver resection;Serum bilirubin

膽紅素水平是反映肝功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在一些原發(fā)性肝癌患者，腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)有一部分患者出現(xiàn)膽紅素水平不同程度的升高，原因是多方面的?；仡櫸以?003年以來肝癌切除術(shù)患者92例，對其術(shù)后膽紅素水平變化的影響因素進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者的臨床資料包括:年齡、性別、腫瘤大小、術(shù)前Child分級、術(shù)前總膽紅素水平、肝切除方式、有無肝血流阻斷和阻斷方式及阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量等。見表1、3。

1.2手術(shù)方法

92例肝癌患者腫瘤病灶全部經(jīng)手術(shù)切除，手術(shù)方式包括不規(guī)則肝切除67例、規(guī)則性半肝切除18例和擴(kuò)大半肝切除7例。阻斷方式包括第一肝門阻斷34例，半肝血流阻斷18例，全肝血流阻斷9例，31例未阻斷入肝血流，術(shù)前術(shù)后常規(guī)保肝治療。并發(fā)癥包括:肝衰、大出血、腹腔感染、腹水等。

1.3病例分組

92例原發(fā)性肝癌患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。按照患者術(shù)后2周內(nèi)總膽紅素水平，分為高膽紅素血癥組和膽紅素正常組，術(shù)后1、3、5、7、10、14d監(jiān)測總膽紅素水平，超過17.1μmol/L的24例為高膽紅素血癥組，其余68例為膽紅素正常組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以χ±s表示，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后膽紅素水平變化

本組患者4例術(shù)后出現(xiàn)肝衰，其中2例死亡(死亡率為2.15%)，92例肝癌患者中術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥24例，其余68例膽紅素基本正常。術(shù)后1、3、5、7d兩組之間的膽紅素水平均有明顯差異，第10天兩組膽紅素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，14d恢復(fù)至術(shù)前水平(死亡病例除外)，見表2。

2.2術(shù)后膽紅素水平與患者臨床因素的關(guān)系

高膽紅素血癥組的術(shù)前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組，表明術(shù)前膽紅素與術(shù)后膽紅素水平有一定的正相關(guān)性;術(shù)前肝功能評價(jià)指標(biāo)Child分級在術(shù)后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異，術(shù)前肝功能越差，其術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的幾率也越大，不同肝血流阻斷方式、手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間與術(shù)后高膽紅素水平相關(guān)，而手術(shù)切除方式、阻斷時(shí)間和手術(shù)輸血量對術(shù)后高膽紅素血癥沒有明顯影響。在不同的肝血流阻斷方式中，全肝血流阻斷組術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生率較第一肝門阻斷組和半肝血流阻斷組反而更低。見表1、3。

3討論

目前原發(fā)性肝癌的首選治療手段仍是手術(shù)切除[1]，根據(jù)病人全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位及肝功能代償情況可采用根治性局部肝切除術(shù)、肝段切除、肝葉切除、半肝切除或肝三葉切除[2]。隨著診療技術(shù)的提高，肝癌患者肝切除的手術(shù)死亡率己降低至3%~5%[3]，然而術(shù)后可能出現(xiàn)的大量腹水、感染、肝衰甚至死亡等并發(fā)癥仍是臨床關(guān)注的問題。原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后不僅僅與腫瘤有關(guān)，還與肝臟的功能狀態(tài)有關(guān)[4]，血清膽紅素的測定并不是檢測肝功能損傷的敏感指標(biāo)[5]，血清膽紅素水平是一個(gè)反映肝功能、體內(nèi)溶血以及肝外梗阻等機(jī)體異常狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)也是監(jiān)測肝癌患者術(shù)后恢復(fù)情況的重要指標(biāo)之一。

本組資料顯示，肝癌切除術(shù)后患者血清膽紅素水平有一升高趨勢，14d后下降至正常。可能是因?yàn)?①術(shù)中輸血及滯留于創(chuàng)面及腹腔內(nèi)的血細(xì)胞被破壞、吸收，使血清間接膽紅素升高;②手術(shù)切除部分有功能的肝細(xì)胞，縫合結(jié)扎的壓迫使部分肝組織缺血壞死;③手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺類物質(zhì)產(chǎn)生增加，肝血流量減少，細(xì)胞缺氧，使肝細(xì)胞解毒功能降低;④肝癌切除術(shù)后，肝內(nèi)毛細(xì)膽管和小膽管結(jié)扎縫合，扭曲變形，引起肝內(nèi)膽道梗阻，周圍肝組織水腫壓迫使膽汁排泄不暢，導(dǎo)致血清直接膽紅素升高。盡管肝癌患者術(shù)后膽紅素水平總體上有不同程度的升高，但這僅在術(shù)后有持續(xù)性膽紅素升高的患者較顯著，經(jīng)治療兩周恢復(fù)至正常，而在術(shù)后膽紅素正常組，手術(shù)前后膽紅素基本維持在比較穩(wěn)定的水平。

肝癌患者術(shù)前膽紅素水平是評價(jià)其肝功能以及手術(shù)耐受情況的一個(gè)重要因素，術(shù)前膽紅素水平高的患者手術(shù)仍承受較大的風(fēng)險(xiǎn)。本組資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高膽紅素血癥組患者的術(shù)前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組，這提示術(shù)后膽紅素水平可能與術(shù)前膽紅素水平有一定的正相關(guān)性，術(shù)前膽紅素水平明顯影響了術(shù)后膽紅素水平的變化。Child分級在術(shù)后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異，提示術(shù)前肝功能越差，術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的幾率越大。手術(shù)失血量的增加和手術(shù)時(shí)間的延長亦增加了肝癌術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生的機(jī)會，這可能與肝細(xì)胞的各種缺血缺氧和應(yīng)激性損傷導(dǎo)致肝功能損傷進(jìn)而膽紅素代謝能力下降有關(guān)，術(shù)中大量失血造成失血性休克，進(jìn)一步加重了殘肝缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的幾率增加;同時(shí)手術(shù)時(shí)間的延長，麻醉對機(jī)體的打擊增加，創(chuàng)面暴露時(shí)間延長，也加重了肝細(xì)胞的損傷。

合理選擇肝血流阻斷是減少術(shù)中出血、降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率的有效措施之一[3]，理論上全肝血流阻斷由于肝臟完全與體循環(huán)隔離，相對于第一肝門和半肝血流阻斷對肝功能的損傷可能更重。但本組結(jié)果顯示，全肝血流阻斷患者術(shù)后沒有發(fā)生高膽紅素血癥者，而第一肝門阻斷和半肝血流阻斷的患者其術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的幾率反而更高。原因可能為:①全肝血流阻斷的患者阻斷前己給予充分的擴(kuò)容，減輕了阻斷時(shí)全身血流動力學(xué)的變化，且這種預(yù)先實(shí)施的擴(kuò)容對減少肝細(xì)胞損傷也具有一定的保護(hù)作用。②全肝血流阻斷由于基本達(dá)到無血切肝的目的，出血量相對較少，肝功能損傷相對較輕。③由于肝臟的代償或再生能力極強(qiáng)，肝血流阻斷時(shí)間短而影響不大。

綜上所述，一些臨床和手術(shù)因素影響了肝癌術(shù)后膽紅素的變化，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對這些因素進(jìn)行充分的考慮，避免不利因素導(dǎo)致的不良后果，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對膽紅素升高的患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，從而改善患者預(yù)后，手術(shù)切除是獲得肝癌長期生存的最主要手段[4]，探討與肝癌患者術(shù)后膽紅素水平升高相關(guān)的臨床因素具有一定的臨床價(jià)值。

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(收稿日期:2009-04-04)