[摘要] 目的 研究臭氧髓核氧化術(shù)結(jié)合膠原酶溶解術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 對(duì)2004年11月～2008年5月30例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行臭氧結(jié)合膠原酶盤(pán)內(nèi)外治療。結(jié)果 術(shù)后1、3、6、9個(gè)月隨訪，近期(3～6個(gè)月)優(yōu)良率達(dá)90%，遠(yuǎn)期(6～9個(gè)月)優(yōu)良率達(dá)84.3%。結(jié)論 只要嚴(yán)格選擇病例，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作正確，該治療方法是一種創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快、并能被患者接受的有效治療手段。

[關(guān)鍵詞] 臭氧;膠原酶;腰椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類號(hào)] R681.5+3[中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-201-02

由于后縱韌帶后腰椎部分逐漸變窄變細(xì)，故腰椎間盤(pán)突出癥較多見(jiàn)。約占門(mén)診腰腿疼痛之10%，多見(jiàn)于中青年人，久坐癥狀加重，已嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法主要分三類:保守治療、微創(chuàng)-介入治療和手術(shù)治療。保守治療的療效不穩(wěn)定、易復(fù)發(fā)。外科治療主要包括各入路椎間盤(pán)切除術(shù)，椎間盤(pán)融合術(shù)、人工髓核等方法，以達(dá)到松解神經(jīng)根與減壓的目的，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、脊髓不穩(wěn)等并發(fā)癥，術(shù)后可能并發(fā)粘連、瘢痕等所致的神經(jīng)性疼痛。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用也高，一旦發(fā)生并發(fā)癥往往是終生的。非血管微創(chuàng)-介入治療技術(shù)具有起效迅速、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，適用于突出小，癥狀輕的患者，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者可通過(guò)微創(chuàng)的方法得到良好的治療。

1材料和方法

1.1臨床資料

患者30例，男23例，女7例，年齡23～56歲，平均39.6歲，所有患者均有明確的癥狀、體征。經(jīng)X線片、CT檢查證實(shí)為纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫囊或神經(jīng)根的腰椎間盤(pán)突出癥，病變椎間盤(pán)分布于L3-4、L4-5、L5S1。

1.2材料

醫(yī)用臭氧發(fā)生器是由陜西瑞博有限公司醫(yī)用臭氧發(fā)生器，膠原酶600u/支為上海齊源未邦醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，椎間盤(pán)穿刺針為上海原康公司醫(yī)用器材有限公司16G椎間盤(pán)穿刺針，X光機(jī)。

1.3方法

①術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，同時(shí)術(shù)前30min靜脈推注，50%葡萄糖液20mL，地塞米松5mg防止過(guò)敏反應(yīng)操作分兩步，第一步臭氧盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)，將臭氧發(fā)生器與醫(yī)用純氧氣瓶連接，第二步患者取側(cè)臥位，針刺入椎間盤(pán)理想位置將濃度為45~55ug/mL的臭氧10~20mL緩慢注入，拔針。②膠原酶盤(pán)外溶解術(shù)，穿刺針穿刺到椎間盤(pán)突出的前間隙將膠原酶用0.9%氯化鈉5mL稀釋后，緩慢注射到突出物周圍的硬膜外腔，拔出穿刺針，針眼處外敷創(chuàng)可帖。

1.4術(shù)后處理

讓患者側(cè)向下側(cè)臥或俯臥位臥床休息8~12h，術(shù)后給予脫水神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，止痛，防止感染及顱內(nèi)壓增高。

2結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)改良的macnad療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]Ⅰ級(jí)(優(yōu))病人癥狀體、征完全消失或明顯減輕，活動(dòng)正常;Ⅱ級(jí)(良)病人癥狀、體征明顯減輕，偶有疼痛，但不影響日常活動(dòng);Ⅲ級(jí)(差)病人癥狀、體征有效改善。(優(yōu))直腿抬高試驗(yàn)大于70°但疼痛消失，活動(dòng)正常;(良)直腿抬高試驗(yàn)小于70°，偶有疼痛及麻木，活動(dòng)不受限;(中)直腿抬高試驗(yàn)較前增高，但小于70°常有疼痛，活動(dòng)受限;(差)直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無(wú)改善。30例患者隨訪率達(dá)100%，優(yōu)25例，良2例，中2例，差1例，優(yōu)良率90%，有效率96.7%。2例術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，1例經(jīng)脫水止痛后緩解，1例因術(shù)后疼痛未改善，于7個(gè)月后行手術(shù)髓核切除術(shù)，術(shù)后腰腿疼痛緩解。

3討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)本病適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為至少包括:(1)經(jīng)CT或MBC影像學(xué)證實(shí)的腰椎盤(pán)突出或膨出;(2)單側(cè)腰腿痛，有明顯的神經(jīng)根壓迫癥狀，但該癥狀主要由腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根引起;(3)腰腿部無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;(4)經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效者;(5)符合手術(shù)減壓指征。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為有下列之一者應(yīng)視為禁忌證:(1)馬尾神經(jīng)綜合征;(2)椎間盤(pán)炎或椎間隙感染;(3)腰椎滑脫;(4)椎間盤(pán)近期做過(guò)手術(shù)者，因臭氧或膠原酶液會(huì)經(jīng)過(guò)手術(shù)刺破的硬脊膜而滲漏至蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或引起化學(xué)性腦膜炎;(5)非椎間盤(pán)源性腰腿痛者;(6)嚴(yán)重慢性病，如心、肝、腎功能不全;(7)過(guò)敏體質(zhì)者、孕婦和14歲以下兒童;(8)急性傳染性疾病或精神病患者;(9)合并脊柱結(jié)核、腫瘤等骨病患者。腰椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄以及突出物大于1cm且明顯鈣化者。

腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷根據(jù)病史，體征，X線片及CT檢查可確診:(1)臭氧盤(pán)內(nèi)注射術(shù);①臭氧具有很強(qiáng)的氧化能力[2]，氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖、抗炎鎮(zhèn)痛作用;②臭氧的抗炎作用則是通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[3];③鎮(zhèn)痛作用:臭氧的鎮(zhèn)痛作用尚直接作用于椎間盤(pán)表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢。(2)膠原酶的化學(xué)溶解作用:膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性溶解酶，椎間盤(pán)突出髓核的重要成分是膠原纖維蛋白，突出或脫出的髓核位于硬膜前側(cè)與椎間盤(pán)、后縱韌帶之間的前間隙內(nèi)，因此，利用穿刺針準(zhǔn)確地將膠原酶注射到同側(cè)的硬膜外前間隙，就可使二者直接接觸，發(fā)生化學(xué)溶解作用，從而使突出的髓核縮小、變軟或回縮，進(jìn)而減輕或解除突出的髓核對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，以微小的創(chuàng)傷達(dá)到治療目的[4]。臭氧結(jié)合膠原酶溶核術(shù)與椎間盤(pán)摘除術(shù)的比較:1)傳統(tǒng)的椎間盤(pán)摘除術(shù)采用椎板部分或全部切除，顯露清楚，切除突出椎間盤(pán)徹底，治療效果較好。但也有一些問(wèn)題:①手術(shù)創(chuàng)傷較大;②椎板切除造成椎體不穩(wěn)定，椎體滑脫傾向大;③椎板切除后可形成瘢痕，壓迫或牽拉硬膜[5];④瘢痕形成，正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，使二次手術(shù)困難;⑤手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，故常伴有并發(fā)癥。2)臭氧結(jié)合膠原酶溶核術(shù)具有自身的優(yōu)點(diǎn):①有效率較高:本組病例近期優(yōu)良率達(dá)90%，遠(yuǎn)期優(yōu)良率達(dá)84.3%。②安全性大，痛苦小;發(fā)生神經(jīng)根損傷、過(guò)敏反應(yīng)、出血等不良反應(yīng)的幾率小。③手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞椎板，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較小，形成瘢痕的可能性小;本組病例中無(wú)一例出現(xiàn)椎體滑脫等椎體結(jié)構(gòu)性改變;30例手術(shù)病例未發(fā)現(xiàn)明顯瘢痕。④恢復(fù)快:本組病例，行手術(shù)治療后24h下床，48h后多可自主活動(dòng)，除2例住院超過(guò)3d外，均3d出院。⑤費(fèi)用低，患者容易接受。

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(收稿日期:2009-02-18)