[摘要] 目的 探討慢性額竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 對(duì)2005年10月～2008年6月鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)122例慢性額竇炎患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 122例手術(shù)患者有14例出現(xiàn)單純眶周青紫，鼻淚管輕度損傷致溢淚2例，無(wú)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)隨訪1～2年，痊愈84例，好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效5例，總有效率為95.9%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)并徹底清除額隱窩和額竇口氣房，重建良好的額竇引流通道，盡可能保留額竇口黏膜。術(shù)前充分準(zhǔn)備，細(xì)致操作，鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)療效確切，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 慢性額竇炎;鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.43 [中圖分類(lèi)號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-111-02

慢性額竇炎是臨床上常見(jiàn)疾病，主要癥狀是鼻塞、流膿涕、頭面部疼痛、頭昏脹不適、嗅覺(jué)減退等，給患者造成了很大痛苦，影響正常生活質(zhì)量。額竇炎是所有鼻竇病變中最難處理的，也是各組鼻竇手術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)[1]。隨著鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的成熟及手術(shù)器械的改進(jìn)，在鼻內(nèi)鏡下切除額隱窩氣房，有效擴(kuò)大額竇開(kāi)口治療額竇炎已較為廣泛地開(kāi)展。我們對(duì)慢性額竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選自2005年10月～2008年6月鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)122例慢性額竇炎患者。其中男70例，女52例。年齡15～62歲，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、膿涕、嗅覺(jué)減退等。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均用Sytec 4000i 全身掃描機(jī)(美國(guó)GE公司)掃描。骨窗窗寬1500Hu，窗位150Hu。分別進(jìn)行冠狀位、橫斷位CT掃描，層厚2mm，層間距5mm。

CT 掃描觀察內(nèi)容:①冠狀位:明確鉤突(垂直部)上部附著方式，判斷額竇引流方式;②橫斷位(軸位):觀察額竇引流通道及其周?chē)鷼夥康姆植记闆r，總結(jié)這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道的解剖構(gòu)成關(guān)系。CT掃描證實(shí)122例、168側(cè)有或合并額竇炎。

1.3手術(shù)方法

局部麻醉71例，全身麻醉51例。局部麻醉者術(shù)前0.5h強(qiáng)化麻醉，靜脈注射芬太尼和度冷丁。局部用1%丁卡因和0.1%的腎上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次。并用1%利多卡因行鼻丘及鉤突前緣黏膜下浸潤(rùn)麻醉。以血管收縮藥物收縮鼻腔黏膜后，將中鼻甲向鼻中隔側(cè)推移，充分暴露鉤突，去除鉤突及篩泡并切除，對(duì)單純額竇炎患者僅分離切除鉤突上端。向前上開(kāi)放切除鼻丘氣房，按照額隱窩解剖特征逐一切除額隱窩氣房。在切除氣房過(guò)程中依據(jù)鼻竇CT片正確定位額竇開(kāi)口、眶紙板、篩骨水平板、篩前動(dòng)脈管等。額竇口開(kāi)放程度以外徑5mm的吸引器頭端大小為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照。對(duì)于額竇開(kāi)口周?chē)琴|(zhì)增生致額竇口即額鼻峽狹窄者，用切割鉆頭磨除增生骨質(zhì)，找準(zhǔn)額竇開(kāi)口，盡量不損傷開(kāi)口黏膜，以防術(shù)后竇口閉鎖術(shù)腔，外用鹽水沖洗后抗生素紗條填塞術(shù)腔。

1.4術(shù)后治療

術(shù)后選用敏感抗生素，局部類(lèi)固醇激素、稀化粘素、中成藥等鼻腔沖洗，定期內(nèi)鏡下隨訪，定期清理術(shù)腔的纖維凝血塊，以保持鼻腔通氣和引流，后期清除囊泡、息肉、防止粘連、吸除膿液、盡量減少再損傷。

1.5臨床療效

參照1997年?？跁?huì)議慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)患者主訴癥狀如頭痛、突眼、視力下降等的恢復(fù)情況，檢查患者前額膨隆及眼球移位恢復(fù)情況和術(shù)后復(fù)查鼻竇CT或鼻內(nèi)鏡下對(duì)額竇術(shù)所有患者術(shù)后1～2年，進(jìn)行系統(tǒng)療效評(píng)估。痊愈:全部癥狀消退，頭痛和頭昏消失，流涕和鼻塞完全消失，嗅覺(jué)完全恢復(fù)或者較術(shù)前提高。額竇口通暢，無(wú)明顯炎性分泌物，額隱窩和額竇口無(wú)息肉樣變，囊泡和肉芽組織。術(shù)腔完全上皮化。好轉(zhuǎn):部分癥狀消失，或者患者主觀感覺(jué)生存質(zhì)量提高。額竇口通暢，但是仍有遷延性炎癥或少量分泌物，術(shù)腔大部分上皮化。無(wú)效:癥狀未改善或者生存質(zhì)量無(wú)明顯提高;額竇口閉塞或者明顯狹窄，額隱窩黏膜息肉樣變，炎性分泌物較多，術(shù)腔遷延不愈。

2結(jié)果

122例手術(shù)患者有14例出現(xiàn)單純眶周青紫，鼻淚管輕度損傷致溢淚2例，無(wú)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量50～300mL，無(wú)一例患者需要輸血治療。經(jīng)隨訪1~2年，痊愈84例，好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效5例，總有效率為95.9%。

3討論

位于額隱窩的額竇口，即額鼻峽[3]，與許多位于額隱窩的氣房毗鄰，手術(shù)操作空間小和觀察角度等原因，鏡下判斷額竇開(kāi)口和開(kāi)放額竇常感到十分困難，該區(qū)域的手術(shù)一直被鼻外科醫(yī)師認(rèn)為是一種挑戰(zhàn)[4]。近20年來(lái)鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)有了蓬勃發(fā)展，提高了包括額竇疾患的治療水平，并認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性額竇炎的最佳方法，微創(chuàng)的操作和有效的重建額竇引流通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。

鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)的難點(diǎn)主要是額竇引流通道和毗鄰關(guān)系解剖復(fù)雜，手術(shù)易致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。正確尋找額竇開(kāi)口并開(kāi)放到足夠大，且保持引流通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。鉤突是鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)的重要參考標(biāo)志。根據(jù)術(shù)前CT掃描的鉤突附著處尋找額竇開(kāi)口，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。徹底清除額隱窩的氣房，首先切除鉤突上半部，鼻丘、徹底清除額隱窩的氣房，在徹底清除前組篩房后可見(jiàn)到篩頂處有一明顯的骨隆起為額突，是判斷額竇竇口開(kāi)口的重要標(biāo)志，相當(dāng)于額竇開(kāi)口的后內(nèi)側(cè)壁，在額突的前方為額竇開(kāi)口，后方為篩頂[6]。

在清除篩竇外側(cè)壁時(shí)，盡量使用咬鉗，少量分次去除的方法[7，8]。對(duì)可疑眶紙板部分缺損、眶骨膜基露者，可用吸引器頭輕觸，或用手指輕壓眼球觀察，如隨眼球輕壓動(dòng)作，篩竇外側(cè)壁波動(dòng)者實(shí)為眶內(nèi)組織，切忌盲目鉗取，防止損傷眶筋膜致眶內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中盡量保留竇口和竇內(nèi)的黏膜，尤其是額竇口后壁和前壁的黏膜必須保留，必須避免環(huán)行竇口開(kāi)放，因?yàn)闃O易導(dǎo)致術(shù)后的瘢痕和狹窄，甚至閉鎖，當(dāng)需要環(huán)形切除時(shí)，用磨鉆磨除增生的骨質(zhì)。

總之，鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)并徹底清除額隱窩和額竇口氣房、重建良好的額竇引流通道、盡可能保留額竇口黏膜。術(shù)前充分準(zhǔn)備，細(xì)致操作，鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開(kāi)放術(shù)療效確切，安全可靠。

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(收稿日期:2009-03-23)