[摘要] 目的 通過快速注射造影劑多期動態(tài)增強掃描對小肝癌的研究，進一步提高對小肝癌的定性診斷。方法 回顧分析26例35個病灶經(jīng)證實的小肝癌的影像學(xué)資料;掃描采用飛利浦MX8000IDT 16排螺旋CT進行檢查，增強掃描是快速注射造影劑100～120mL，速率達到4～4.5mL/S，分別于動脈早期18s、動脈晚期30～32s、門脈期55～60s、平衡期180s及延遲期5min等多期動態(tài)行全肝掃描，然后對病灶在不同時相的圖像進行分析、對比。結(jié)果 本組26例35個病灶中肝右葉25個，肝左葉10個;動脈早期呈高密度為12個(平均CT值為73.6HU);動脈晚期呈高密度病灶為21個(CT值平均83.2HU);門脈期為低密度病灶有25個，呈稍高密度病灶6個，等密度病灶4個，平衡期180s或延遲期5min病灶均呈低密度，2個病灶多期增強均未見強化。結(jié)論 MDCT多期動態(tài)增強掃描能提高小肝癌的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 小肝癌;體層攝影術(shù);X線計算機

[中圖分類號] R814.42[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-155-02

小肝細胞癌(SHCC)是指單個病灶直徑小于或等于3cm的肝癌。約85%肝細胞癌患者患的病毒性肝炎或肝硬化，其過程是肝炎-肝硬化再生結(jié)節(jié)-腺瘤樣增生-不典型腺瘤樣增生-早期肝細胞癌-進展期肝細胞癌[1]。肝癌的早期診斷和治療是提高病患者生存率的重要途徑，也是臨床不斷探討的課題。對于典型小肝細癌用常規(guī)的雙期或三期掃描即可診斷，但對于不典型的病例，增加動脈早期與平衡期使我們采集更多、更全面及更準確的信息，這樣我們將對小肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)有進一步的認識和提高。

1材料與方法

1.1一般資料

收集本院2007年9月～2009年3月的經(jīng)手術(shù)及穿刺證實小肝癌26例，其中男18例，女8例;年齡26～64 歲，平均45歲。26例病患者都有慢性肝炎病史，其中24例臨床上有明確的肝硬化病史，肝功能異常為10例，6例甲胎蛋白陽性，其中有1例明顯升高，3例皮膚黃染，乏力、體重減輕12例，無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)8例。

1.2檢查方法

26例患者均行MDCT平掃及多期增強掃描。采用飛利浦MX8000IDT 16排螺旋CT，用0.75X16準直器寬度，電壓120KV，電流220mA，層厚5mm，層距5mm，螺距為1，掃描范圍為全肝臟，先平掃，再靜脈快速注射300mgI/mL的非離子型對比劑100～120mL，速率達到4～4.5mL/s，分別于動脈早期18s、動脈晚期30～32s、門脈期55～60s、平衡期180s及延遲期5min多期動態(tài)增強掃描。掃描后再用1mm層厚重建，在工作站對圖像進行處理，選定病灶和正常肝組織為興趣區(qū)，對同一興趣區(qū)分別在不同時相的圖像上測量、對比。

2結(jié)果

本組26例35個病灶中肝右葉25個，肝左葉10個;2病例有3個病灶均位于右葉，5個病例均有兩個病灶(圖2);動脈早期有12個病灶強化，平均CT值約73.6HU，7個病灶較均勻明顯強化，邊界較清晰(圖1)，部分病灶密度欠均勻，內(nèi)見斑點狀密度更低區(qū)(圖2)，其中1例病灶內(nèi)呈分隔狀輕度強化，1例病灶內(nèi)呈小片模糊狀輕度強化;動脈晚期呈高密度病灶為21個，CT值平均83.2HU，13個病灶呈均勻強化，邊界清晰，8個病灶強化欠均勻，內(nèi)見小斑點狀密度更低區(qū)，邊緣亦略模糊，而動脈早期呈輕度強化的2個病灶在晚期呈低密度;門脈期呈低密度的病灶有25個，平均CT值約58.4HU;呈高密度病灶6個，病灶相對正常肝質(zhì)密度稍高，密度均勻，邊緣略模糊;等密度病灶4個(圖3b)，病灶與正常肝質(zhì)無法區(qū)分;在平衡期33個病灶與正常肝質(zhì)相比，呈較明顯低密度，但有2個病灶在延遲期密度才減低與正常肝質(zhì)呈稍低密度(圖4)，且病灶部分密度與其周肝質(zhì)較接近;有2個病灶多期增強均未見強化，但其內(nèi)密度欠均勻，調(diào)節(jié)窗寬窗位見小斑點狀密度更低區(qū);增強后病灶呈低密度的腫瘤，其內(nèi)密度欠均勻，并見多發(fā)小點狀密度更低區(qū)，可作為少血供的肝癌的特征[1]。

3討論

由于MDCT的使用，多期動態(tài)增強掃描成為可能，MDCT不僅掃描速度快，圖像呼吸運動偽影少，分辨率提高。因為肝臟特殊的雙重血供以及肝癌的動脈供血的特點，能準確地把握動脈期的影像學(xué)表現(xiàn)是提高小肝癌診斷的關(guān)鍵?，F(xiàn)利用快速注射對比劑能獲得準確的動脈期圖像。Murakami[2-4]等指出動脈早期CT成像顯示明顯的肝動脈強化，極輕微的門靜脈強化，而且沒有肝靜脈及肝實質(zhì)的強化，而動脈晚期表現(xiàn)為門靜脈顯示，輕微的肝實質(zhì)強化，而沒有肝靜脈的強化。大部分的小肝癌血供豐富，主要由肝動脈供血，而肝實質(zhì)主要由門靜脈供血，在動脈期病灶強化明顯與正常肝質(zhì)之間有明顯密度差異，門脈期肝實質(zhì)強化達到峰值，而小肝癌下降為低或等密度，延遲期病灶密度進一步下降為低密度，呈“快進快出”的強化曲線特征[5]，但仍然有少部分的小肝癌的影像表現(xiàn)缺乏特征性。

由于小肝癌的發(fā)生、發(fā)展較為復(fù)雜，病灶內(nèi)可有瘤內(nèi)壞死、脂肪性變、透明細胞性變、出血、纖維化等，還有癌細胞分化程度不同造成其血供出現(xiàn)動態(tài)變化等特點，所以小肝細胞癌的CT表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性;“快進快出”是小肝癌典型的強化模式表現(xiàn)，但少部分病變的CT表現(xiàn)欠典型，診斷有一定的難度。本研究結(jié)果表明，快速注射對比劑35個病灶在動脈早期呈高密度病灶為12個，檢出率為34.2%。動脈晚期檢出病灶為21個，檢出率為60%，雙動脈期的檢出率達94.3%，在動脈早期呈輕度強化的兩個病灶在動脈晚期呈低密度改變，可見雙動脈期對不典型病灶的檢查有相當?shù)闹匾?25個病灶在門脈期呈低密度，占71.4%，但仍有少部分病灶在此期呈等密度或稍高密度改變，在平衡期或延遲期密度才與正常肝質(zhì)相對低密度，所以后雙期的掃描也是必要的，目的是為了更明確地診斷不典型的小肝癌，盡可能地減少誤診、漏診。

對于CT表現(xiàn)不典型的小肝癌需與肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生及肝炎癥假瘤鑒別。肝血管瘤動脈期病灶呈邊緣環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀明顯強化，其程度與主動脈相仿，而小肝癌的動脈期強化程度不如血管瘤，門脈期及延遲期肝血管瘤強化范圍漸擴大，且密度較正常肝質(zhì)高，以此亦可與小肝癌鑒別;肝局灶性結(jié)節(jié)增生即使小病灶平掃中央可見裂隙樣低密度區(qū)，增強動脈期病灶除裂隙樣低密度區(qū)無強化外，余病灶明顯均勻強化，門脈期病灶密度減低與正常肝質(zhì)呈稍低或略高密度，延遲期病灶呈稍低密度，內(nèi)低密度隙也強化，所以延遲期病灶密度均勻，且部分病灶的中央或周邊可能增粗迂曲的供血動脈，但小肝癌內(nèi)密度更低區(qū)在增強過程中均無局灶性結(jié)節(jié)增生內(nèi)低密度區(qū)的強化模式;肝炎癥假瘤在動脈期強化不明顯，病灶在門脈期及延遲期強化較明顯，其周圍肝實質(zhì)可見小片狀強化帶，而小肝癌周邊無此特征。

快速注射造影劑MDCT多期動態(tài)增強掃描能提高小肝癌的檢出率，盡可能地減少誤診、漏診，使患者得到早診斷、早治療。

[參考文獻]

[1] 盧炳豐. 小肝癌的病理與螺旋CT診斷[J]. 實用放射學(xué)雜志，2005，21(6):648-651.

[2] Murakmai T， Kim T， Takamura M， et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma detection with double arterial phase multo-detectorrow helical CT[J]. Radiology，2001，218(3):763-767.

[3] LIL，LIU LZ， XIEZM， et al. Multi-phasic CT arterrial portography and CT hepatic arteriography improving the accuracy of live cancer detect[J]. World J Gastroenterol， 2004， 10(21):3118-3121.

[4] Foley WD，Mallisee TA，Hohenwalter MD， et al. Multi-phasic hepatic CT with a multirow detector CT scanner[J]. AJR Am J Roentgenol，200， 175(3):679-685.

[5] 嚴福華，周康榮，沈繼章，等. MR和CT動態(tài)掃描對小肝癌強化特征的比較研究[J]. 中華腫瘤雜志，2001，23(5):413-416.

(收稿日期:2009-06-11)