[摘要] 目的探討小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折的效果。方法對(duì)2003年1月～2007年6月期間54例下肢長(zhǎng)骨干骨折應(yīng)用小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)后3～5d開(kāi)始應(yīng)用CPM進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果本組54例骨折均達(dá)到或接近解剖對(duì)位。隨訪10～26個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。無(wú)骨折延遲愈合、無(wú)斷釘、骨髓腔感染、脂肪栓塞、關(guān)節(jié)僵硬及再次骨折等并發(fā)癥。結(jié)論小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)技巧要求不高、對(duì)位準(zhǔn)確、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合率高、能早期活動(dòng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療下肢長(zhǎng)骨干骨折較好的方法，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)骨干骨折;交鎖髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;小切口復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R683.42 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-221-03

Small Incision Reset and Interlocking Intramedullary Nail in Treatment of Lower Extremity Long Bone Fracture

TIAN ShanlinGUO ShumeiTU Baokun

Shenzhen Longgang District Nan'ao People's Hospital，Guangdong 518121，China

[Abstract] Objective To explore the small incision reduction and interlocking intramedullary nail in treatment of long bone fracture treatment. Methods From January 2003 to June 2007 during the 54 patients with lower limb fractures application of small incision reset interlocking intramedullary nail treatment，three to five days after the beginning of CPM applications for joint exercise. Results 54 cases of fracture or close to each bit of anatomy. Follow-up of 10 to 26 months，with an average of 14 months. Fracture healing time for 3 to 6 months，an average of 4 months. No delay in bone healing，no broken nails，the bone marrow cavity infection，fat embolism，joint stiffness and re-fracture，and other complications. Conclusion The small incision reduction and interlocking intramedullary nail treatment of lower extremity long bone fractures with less trauma and surgical techniques do not ask for much，bit accurate，fixed-strong，high rate of fracture healing，to the early，low rate of infection is the treatment of lower limb fracture better way，it is worth in clinical use.

[Key Words] Long shaft fractures;Interlocking intramedullary nail; Fixation;Small incision reset

作為下肢長(zhǎng)骨干骨折的股骨干、脛骨干骨折是臨床十分常見(jiàn)的骨折，交鎖髓內(nèi)釘因其固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，能早期活動(dòng)，并發(fā)癥少，正越來(lái)越廣泛地被臨床應(yīng)用。我院2003年1月～2007年6月采用小切口骨折復(fù)位，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干、脛骨干骨折54例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組54例下肢長(zhǎng)骨干骨折中男性41例，女性13例。年齡16～64 歲，平均30.5歲。直接暴力43例，間接暴力11例;其中車禍傷38例，砸傷12例，墜落傷4例;開(kāi)放性骨折32例，按Gustilo分類:Ⅰ型24例，Ⅱ型8例，按骨折部位分:股骨21例，脛腓骨33例。其中節(jié)段性骨折2例。手術(shù)時(shí)間:開(kāi)放性骨折傷后6～8h以內(nèi)進(jìn)行，其余均于入院24h內(nèi)進(jìn)行。本組54例均作靜力交鎖，其中24例作擴(kuò)髓(股骨骨折21例均作擴(kuò)髓，脛腓骨骨折33例中3例作擴(kuò)髓)，30例脛腓骨骨折未作擴(kuò)髓。

1.2手術(shù)方法

所有患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉生效后開(kāi)放性骨折先予徹底清創(chuàng)，去除所有的失活組織及可疑失活組織。先以骨折處為中心做3cm長(zhǎng)小切口，能顯露骨折斷端即可，清除斷端嵌入的軟組織，清理斷端壞死組織和血凝塊。另在股骨大粗隆上方(股骨骨折)或脛骨結(jié)節(jié)上方(脛骨骨折)做4～6cm長(zhǎng)小切口，選取梨狀窩(股骨骨折)或脛骨結(jié)節(jié)至平臺(tái)中點(diǎn)(脛骨骨折)為進(jìn)釘點(diǎn)，然后按擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓法插入合適的主釘，至近斷端切口后直視下?tīng)恳麖?fù)骨折，繼續(xù)將主釘推入遠(yuǎn)斷端髓腔內(nèi)固定。安裝瞄準(zhǔn)器，分別鎖定遠(yuǎn)近端各兩枚鎖釘。大的骨折碎片如不能解剖對(duì)位，根據(jù)情況可采取先打入髓內(nèi)釘后，再將骨折片復(fù)位，用雙七號(hào)線固定于髓內(nèi)釘周圍。

1.3術(shù)后處理

開(kāi)放性骨折術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3～7d預(yù)防感染，10～12d拆線。1～2d行股四頭肌鍛煉并活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾，于術(shù)后3～5d開(kāi)始下肢CPM機(jī)輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉。8～12周后定期攝X線片復(fù)查，有骨痂形成后扶拐下地行走、骨痂連接骨斷端時(shí)部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)、有較多骨痂連接骨斷端后進(jìn)行完全負(fù)重。

2結(jié)果

全部采用靜態(tài)交鎖，術(shù)畢測(cè)量患肢無(wú)短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形，傷口均甲級(jí)愈合。本組54例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～26個(gè)月，平均14個(gè)月?；颊咝g(shù)后1～2周髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。X線片顯示所有患者均達(dá)到或接近解剖對(duì)位及骨性愈合。無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)骨折畸形愈合及延遲或不愈合，無(wú)感染及小腿骨筋膜室綜合征，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂情況。無(wú)坐骨神經(jīng)及血管挫傷等并發(fā)癥。

3討論

3.1交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)

交鎖髓內(nèi)釘適用于大多數(shù)股骨干、脛骨干新鮮或陳舊骨折。交鎖髓內(nèi)釘通過(guò)骨折遠(yuǎn)近端橫穿的鎖釘使髓內(nèi)釘與整個(gè)骨干形成一個(gè)整體，在骨組織和釘體之間提供均勻的彈性應(yīng)力分布，有良好的抗旋轉(zhuǎn)和抗壓縮作用，在保持普通髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。能夠較好地控制旋轉(zhuǎn)，保持肢體的長(zhǎng)度，有較強(qiáng)的抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)性能，從而使骨折端獲得最大的穩(wěn)定性;在獲得良好對(duì)位對(duì)線的同時(shí)，允許早期功能鍛煉，加速了骨折愈合，為早期進(jìn)行功能鍛煉提供了保障，可以早期進(jìn)行股四頭肌和膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了股四頭肌粘連、肌肉萎縮及膝、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，便于護(hù)理和患者的康復(fù)[1]。

3.2小切口直視復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)

下肢長(zhǎng)管骨骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多屬于復(fù)雜的嚴(yán)重粉碎性骨折，骨折端常有軟組織嵌頓，閉合復(fù)位穿釘難以達(dá)到理想的對(duì)位，而強(qiáng)求閉合復(fù)位有時(shí)還會(huì)加重?fù)p傷。同時(shí)閉合手術(shù)治療長(zhǎng)骨骨折，由于筋膜和皮膚緊閉，在進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)擴(kuò)髓可以加重骨折端的出血，即使非擴(kuò)髓類髓內(nèi)釘在打入時(shí)也會(huì)增加髓腔的壓力，導(dǎo)致髓腔內(nèi)容物進(jìn)入筋膜間隙，增加筋膜間室的壓力，有并發(fā)骨筋膜室綜合征的可能。閉合復(fù)位穿釘對(duì)技術(shù)要求較高，如復(fù)位不好，需反復(fù)穿釘，加重骨與周圍軟組織損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，有時(shí)需用C型臂X線機(jī)協(xié)助完成，手術(shù)人員受輻射傷害[2]，有時(shí)即使長(zhǎng)時(shí)間電視透視下反復(fù)復(fù)位也難以達(dá)到滿意復(fù)位。通常的開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定的切口比較長(zhǎng)，不僅加重了手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)斷端周圍血供破壞大，增加了感染的可能性，又容易造成骨不愈合并發(fā)癥出現(xiàn)。

本組病例采用小切口采用開(kāi)放小切口復(fù)位和內(nèi)固定，具備了常規(guī)手術(shù)切口復(fù)位準(zhǔn)確、手術(shù)速度較快及閉合復(fù)位患肢損傷小的雙重優(yōu)點(diǎn)。僅在骨折部位做長(zhǎng)約3cm的小切口，顯露骨折端，清除擴(kuò)髓時(shí)形成的骨折端的大量積血和血腫后，可用手指直接觸摸引導(dǎo)復(fù)位骨折。不剝離骨折端的骨膜一般可以使骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位。它既保持了交鎖釘固定的優(yōu)勢(shì)，克服了大切口直視下復(fù)位對(duì)骨折周圍軟組織造成的骨膜破壞，術(shù)后切口感染率較高，骨折愈合相對(duì)緩慢的不足，又避免了閉合復(fù)位操作復(fù)雜，需要長(zhǎng)時(shí)間X線透視及技術(shù)設(shè)備要求高的缺點(diǎn)[3]。同時(shí)避免了術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間的X線的接觸對(duì)身體造成的損害。由于骨折端切開(kāi)，骨折以及擴(kuò)髓引起的積血能很好地排出，避免了骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.3是否擴(kuò)髓的選擇

應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，考慮到擴(kuò)髓釘對(duì)肺循環(huán)造成的影響，不擴(kuò)髓釘?shù)膽?yīng)用逐漸增加。但與擴(kuò)髓治療相比，不擴(kuò)髓治療已經(jīng)顯現(xiàn)出較高的不愈合或延遲愈合率及較高的斷釘率。目前，擴(kuò)髓交鎖釘仍然是治療長(zhǎng)骨干骨折的首要選擇[4]。擴(kuò)髓使髓內(nèi)直徑更加一致，髓腔變直，增加了骨與髓內(nèi)針的接觸面積，并通過(guò)增加摩擦力以提高骨折固定的穩(wěn)定性。一般擴(kuò)髓至12～13mm，其引起髓循環(huán)障礙是可以恢復(fù)的，而且擴(kuò)髓的碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成有利于骨折愈合。開(kāi)放性脛骨骨折以不擴(kuò)髓為宜，閉合性脛骨骨折大多也不需擴(kuò)髓。原因是一方面脛骨位于皮下血運(yùn)差，另一方面擴(kuò)髓后感染更為嚴(yán)重[5]。本組54例中24例作擴(kuò)髓(股骨骨折21例均作擴(kuò)髓，脛腓骨骨折33例中3例作擴(kuò)髓)，30例脛腓骨骨折未作擴(kuò)髓，均取得良好效果。無(wú)骨折畸形愈合及延遲或不愈合，無(wú)骨髓炎的發(fā)生。

3.4小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘在開(kāi)放性下肢長(zhǎng)干骨骨折中的應(yīng)用

對(duì)受傷時(shí)間短、傷口污染輕、軟組織損傷不嚴(yán)重的患者，在嚴(yán)格徹底清創(chuàng)、保證骨折表面軟組織覆蓋，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染下，可以急診行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。本組按Gustilo分類Ⅰ型、Ⅱ型開(kāi)放性骨折共32例，均在傷后6～8h內(nèi)嚴(yán)格清創(chuàng)，同時(shí)行交鎖髓內(nèi)釘一期內(nèi)固定，及時(shí)合理修復(fù)局部軟組織損傷，無(wú)一例發(fā)生感染。Gustilo分類ⅢA以上和受傷時(shí)間8h以上的開(kāi)放性骨折患者沒(méi)有采用本手術(shù)方法治療，其應(yīng)用效果有待于進(jìn)一步探討。

3.5小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用為四肢長(zhǎng)骨干骨折的術(shù)后康復(fù)治療提供了前提條件。帶鎖髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，靜力型加鎖固定，固定穩(wěn)定，不需外固定，使患者克服了對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)后疼痛的恐懼，能夠早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]。本組病例均于術(shù)后1～2d股四頭肌鍛煉并活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾、術(shù)后3～5d開(kāi)始下肢CPM 機(jī)輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉、術(shù)后2周左右扶拐下床(注意患肢免負(fù)重)、復(fù)查X線提示有骨痂連接骨斷端時(shí)部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)、經(jīng)復(fù)查X線提示有較多骨痂連接骨斷端后進(jìn)行完全負(fù)重。本組病例術(shù)后1～2周髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能即全部恢復(fù)正常，無(wú)關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。

本組資料表明，小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)下肢干骨折符合生物力學(xué)接骨要求，術(shù)中失血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，骨折愈合率高，術(shù)后早期功能鍛煉，膝髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。即使是開(kāi)放性長(zhǎng)骨干骨折在嚴(yán)格清創(chuàng)、適當(dāng)抗菌藥物預(yù)防治療，并嚴(yán)格掌握手術(shù)、擴(kuò)髓適應(yīng)證及熟練的操作下，也能取得滿意的效果。而且該方法避免了術(shù)者和患者長(zhǎng)時(shí)間的X線的接觸，對(duì)手術(shù)醫(yī)生水平要求不高，在沒(méi)有電視X光機(jī)的醫(yī)院也可以進(jìn)行，是治療下肢長(zhǎng)骨干骨折較好的方法，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

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(收稿日期:2009-06-02)