[摘要] 目的 對腰椎間盤突出癥的不同手術(shù)方式進行系統(tǒng)地評價和進一步的療效分析。方法 140例患者中行開窗術(shù)式者(A組)40例，半椎板切除術(shù)式者(B組)40例，全椎板切除術(shù)式者(C組)30例，椎間盤鏡髓核摘除(D組)30例，采用信訪結(jié)合門診復查的形式隨診5～10年，并進行遠期療效觀察。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組優(yōu)良率比較P<0.05，顯示各組開窗術(shù)式者(A組)40例，半椎板切除術(shù)式者(B組)40例，全椎板切除術(shù)式者(C組)30例，椎間盤鏡髓核摘除(D組)30例優(yōu)良率不相等或不完全相等。A 組及D組病例按半年內(nèi)及半年后療效優(yōu)良者均在90%以上，而療效優(yōu)者均占80%左右;而B 組及C組半年內(nèi)療效較滿意，但半年以后療效優(yōu)者僅有50%~60%。腰椎間盤突出癥術(shù)后的并發(fā)癥主要以硬脊膜撕裂傷(7例)，腦脊液漏(6例)，切口感染及椎間盤炎(4例)為主。同時A組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占總數(shù)的12.5%，而B組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占35.0%，明顯高于A 組。且以D組的手術(shù)并發(fā)癥為最少。結(jié)論 臨床醫(yī)生應嚴格掌握腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征選擇適宜的術(shù)式，對腰椎間盤突出癥的不同手術(shù)方式進行系統(tǒng)評價具體的療效分析，才能取得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥; 手術(shù)方式;評價; 療效分析

[中圖分類號] R681.5 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-21-03

Surgical Procedures for Lumbar Disc Herniation and their Curative Effects

ZHAO Jianbin

Liaocheng City People’s Hospital of Shandong Province，Shandong 252060，China

[Abstract] Objective To explore different surgical procedures for lumbar disc herniation(laminectomy windows， semi-laminar or total laminectomy and discectomy MED)， and to evaluate their curative effects. Methods In 140 cases，40 cases were of fenestration-type(Group A)， 40 cases of semi-Laminectomy-type(Group B)， 30 cases of whole-Laminectomy-type(Group C) and 30 cases of microendoscopic discectomy(Group D)，with a follow-up of 5 to 6 years and an observation of long-term curative effect. ResultsStatistical analysis showed the excellent rate in each group was 40 cases of fenestration-type(Group A)， 40 cases of semi-Laminectomy-type(Group B)， 20 cases of laminectomy excision-type(Group C) and 30 cases of endoscopic discectomy disc(Group D)， respectively， P<0.05. The curative effect excellent rate was about 80% in Group A and Group D but 50%~60% in Group B and Group C. The postoperative complications of lumbar disc herniation were mainly dural laceration(7 cases)， cerebrospinal fluid leakage(six cases)，incisional infection and spondylodiscitis(4 cases). The intervertebral instability accounted for 12.5 % in Group A but 35.0% in Group B，with the former higher than the latter. There were the fewest postoperative complications in Group D.Conclusion Surgeons should select feasible surgical procedures for lumbar disc herniation based on surgical indications and evaluate the curative effects of different surgical procedures in order to obtain a better therapeutic effect.

[Key Words] Lumbar disc herniation; Surgical procedure; Evaluation; Curative effect analysis

腰椎間盤突出癥(prolapse of lumbar intervertebraldisc， PLD)是脊柱外科的常見病和多發(fā)病之一，是腰腿痛的最常見的原因，其手術(shù)治療主要有椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除以及椎間盤鏡髓核摘除術(shù)，均可達到對受壓神經(jīng)根的松解與減壓。

我院通過上述不同術(shù)式的手術(shù)治療，大部分取得滿意的效果。本文統(tǒng)計我院2002年3月～2008年1月分別選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除及椎間盤鏡髓核摘除等不同術(shù)式治療的腰椎間盤突出癥患者140例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2002年3月～2008年1月選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除及椎間盤鏡髓核摘除等不同術(shù)式治療治療腰椎間盤突出癥患者140例，男87例，女53例。住院時間最短者11～12d，最長者28～30d，平均19.5d。140例患者中行開窗術(shù)式者(A組)40例，半椎板切除術(shù)式者(B組)40例，全椎板切除術(shù)式者(C組)30例，椎間盤鏡髓核摘除(D組)30例。采用信訪結(jié)合門診復查的形式隨診5～10年，并進行遠期療效觀察。腰椎間盤突出部位:L3～L5 32例，L4～L5 38例，L5～S1 43例，多部位27例。

1.2術(shù)式選擇

手術(shù)方法根據(jù)臨床病史、突出類型、程度、節(jié)段以及是否有合并癥，分別選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除內(nèi)固定及后路椎間盤鏡[1]髓核摘除等術(shù)式，術(shù)后臥床、腰背肌鍛煉及負重等時間則根據(jù)術(shù)式來決定。

1.3療效評價標準

按改良“Macnab”分級[2]評定療效。優(yōu):無痛，無活動受限;良:偶爾有腰和腿痛，不影響工作和生活;可:功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活;差:疼痛和功能無任何改善。

1.4術(shù)后腰椎不穩(wěn)診斷標準

(1)椎體向前或向后滑移超過3mm。(2)滑移雖不明顯但可動域超過15。(3)椎間隙前側(cè)狹小及后側(cè)開大，以上三點符合一點即可診斷[3]。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標準差(χ±s)表示，多樣本率之間兩兩比較采用卡方檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

術(shù)后不同時間對患者進行隨訪，按改良Macnab分級評定療效。隨訪結(jié)果見表1、2，近期并發(fā)癥見表3。經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組優(yōu)良率比較，P<0.05，顯示各組優(yōu)良率不相等或不完全相等。①A:椎板開窗術(shù)組的優(yōu)良率高于B:半椎板切除及C:全椎板切除組，且其優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);②B:半椎板切除組的優(yōu)良率高于C:全椎板切除組，兩者優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。③D:椎間盤鏡髓核摘除術(shù)優(yōu)良率高于B:半椎板切除組及C:全椎板切除組，且其優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

由表2可以看出，A組及D組病例按半年內(nèi)及半年以后療效優(yōu)良者均在90%以上，而療效優(yōu)者均占80%左右;而B組及C組半年內(nèi)療效較滿意，但半年以后療效優(yōu)者僅有50%～60%。

由表3可以看出，腰椎間盤突出癥術(shù)后的并發(fā)癥主要以硬脊膜撕裂傷(7例)，腦脊液漏(6例)，切口感染及椎間盤炎(4例)為主。同時，A組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占總數(shù)的12.5%，而B組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占35.0%，明顯高于A組。且以D組的手術(shù)并發(fā)癥為最少。

3討論

3.1手術(shù)方式的評價

由于腰椎間盤突出癥病理改變差異很大，故術(shù)式的選擇應對具體患者具體分析，同時還應考慮年齡和職業(yè)因素。目前臨床上手術(shù)治療腰椎間盤突出癥出現(xiàn)了多種術(shù)式，且各種術(shù)式與療效關(guān)系各家報道不一，但基本上都包括髓核摘除和神經(jīng)根通道清理兩個關(guān)鍵點，減壓是否徹底、脊柱穩(wěn)定性的保留程度則是檢驗術(shù)式優(yōu)劣的重要依據(jù)。本研究經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組術(shù)式的優(yōu)良率比較，P<0.05，顯示各組優(yōu)良率不相等或不完全相等。椎板開窗創(chuàng)傷小穩(wěn)定性好，半椎板、全椎板切除創(chuàng)傷大，脊柱骨性破壞多，穩(wěn)定性受一定影響。近年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)椎間盤鏡(MED)髓核摘除，其優(yōu)越性在于通過肌肉分離擴張器的使用將對椎旁肌的損傷降低到最低限度，而最大限度保證了脊柱的穩(wěn)定性，但由于鏡下操作，術(shù)野狹窄容易造成硬脊膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

作者的經(jīng)驗是根據(jù)患者病史、年齡、突出類型及合并癥等選擇術(shù)式:①對單節(jié)段旁側(cè)型及中央型無馬尾神經(jīng)損害者宜采取椎板開窗減壓髓核摘除術(shù);②多節(jié)段的腰椎間盤突出癥主要對癥狀體征顯著的節(jié)段進行廣泛減壓、松解，次要節(jié)段以開窗減壓為輔;③對病史長伴有鈣化等中央型突出或合并側(cè)隱窩狹窄者可選擇半椎板切除;④中央型突出合并馬尾神經(jīng)損害或/及椎管狹窄者均采用全椎板切除徹底減壓清除致壓物輔予內(nèi)固定植骨融合;⑤椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù):手術(shù)者要具有熟練的脊柱開窗手術(shù)技巧，術(shù)中高分辨率的術(shù)野圖像和徹底止血。EMD有其手術(shù)適應證，還可以應用于單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄的治療，以及鏡下進行椎體成形術(shù)等。

3.2并發(fā)癥及預防措施

本研究中，腰椎間盤突出癥術(shù)后的并發(fā)癥主要以硬脊膜撕裂傷(7例)，腦脊液漏(6例)，切口感染及椎間盤炎(4例)為主。同時A 組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占總數(shù)的12.5%，而B組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占35.0%，明顯高于A組。且以D組的手術(shù)并發(fā)癥為最少。

筆者根據(jù)出現(xiàn)并發(fā)癥的病例加以介紹分析:(1)硬脊膜損傷。本研究中有6例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)負壓吸引、寬膠布加壓包扎后均治愈。(2)切口血腫。本組1例出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)及時處理，清除血腫，處理出血點，放置引流后重新縫合，無不良后果。預防切口血腫，術(shù)中應仔細止血，放負壓引流。(3)神經(jīng)根、馬尾損傷。該并發(fā)癥發(fā)生是因為粘連嚴重，出血術(shù)野不清而誤傷。所以必須認真操作，充分顯露清楚牽開后，才能切開纖維環(huán)。(4)腰椎失穩(wěn)。此病例為全椎板切除過分強調(diào)手術(shù)的徹底性，影響到脊柱的穩(wěn)定性，所以應盡量減少全椎板切除，有必要時可行椎間植骨。早期腰背肌功能鍛煉對脊柱的穩(wěn)定性也有一定的意義[4-5]。而且椎間盤突出癥開放手術(shù)的并發(fā)癥在微創(chuàng)手術(shù)時同樣可以發(fā)生。金大地等報道1227例椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%。有選擇性地采用前路手術(shù)及MED治療可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的療效。

預防并發(fā)癥的措施主要為:(1)突出間盤的髓核應盡量摘除干凈，尤其注意啞鈴型突出者或髓核變性明顯呈碎塊狀者。(2)有雙間盤突出者應避免遺漏。(3)有雙側(cè)腰腿痛者，應雙側(cè)開窗探查，摘除突出髓核，松解神經(jīng)根。(4)術(shù)中應仔細止血，充分引流，并置皮下脂肪片，防止粘連。(5)注意移行椎，防止定位錯誤。仔細閱讀腰椎正側(cè)位片或CT片，必要時多椎間隙開窗探查。(6)充分減壓，清除側(cè)隱窩狹窄，充分松解神經(jīng)根[6]。

3.3療效分析

減壓徹底、脊柱穩(wěn)定性強，則療效顯著;髓核摘除不干凈、碎片殘留多、瘢痕粘連多、脊柱穩(wěn)定性差則效果不滿意。本組四種術(shù)式中單節(jié)段病例中以有MED適應證的手術(shù)方法療效最好，而多節(jié)段伴椎管狹窄者以全椎板切除輔予內(nèi)固定植骨融合療效肯定。

腰椎間盤突出癥手術(shù)后以坐骨神經(jīng)癥狀復發(fā)為多，其原因有三種:術(shù)后2～15d復發(fā)常提示存在手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)的較大游離髓核，術(shù)后3～l2個月復發(fā)多為同一椎間盤再受損傷，而術(shù)后多年復發(fā)則常由另一椎間盤突出所致，需按新發(fā)的椎間盤突出處理。腰椎間盤突出癥再手術(shù)者國內(nèi)文獻報道約2%～9.2%，本組尚無再手術(shù)治療病例，應該可以肯定與診斷明確、評分分型合理及選擇相應合理的手術(shù)治療方式等緊密關(guān)聯(lián)[6]。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-23)