[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療NIP的療效。方法 回顧分析我院2004年1月~2009年1月60例患者的臨床資料。結(jié)果 全部病例術(shù)后隨訪3~24個月，本組60例治愈48例，復(fù)發(fā)12例，對復(fù)發(fā)者我們再次在內(nèi)鏡下治療，并對復(fù)發(fā)部位用低溫等離子燒灼，無惡性病變出現(xiàn)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡治療NIP具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡;鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

[中圖分類號] R739.62[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-65-02

內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Inverted papilloma，NIP)是鼻腔、鼻竇較常見的上皮源性良性腫瘤，多發(fā)于中老年人，以男性為多見。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采取鼻側(cè)切開術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大且面部留有瘢痕。近年來鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤已廣泛推廣，2004年1月~2009年1月我科收治的NIP患者60例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者中男42例，女18例;年齡30~78歲，平均54歲。單側(cè)55例(左側(cè)30例，右側(cè)25例)，雙側(cè)5例。復(fù)發(fā)12例，既往手術(shù)1~3次。主要癥狀:鼻塞52例，流涕43例，嗅覺下降27例，頭痛17例，鼻出血或涕中帶血21例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)(CT及MRI或加強掃描)檢查、鼻內(nèi)鏡以及組織病理學(xué)確診。結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，并根據(jù)Krouse的方法[1]將腫瘤分為4級:Ⅰ級:病變局限于鼻腔12例;Ⅱ級:病變局限于篩竇和上頜竇內(nèi)、上部29例;Ⅲ級:病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁或侵入額竇、蝶竇17例;Ⅳ級:病變侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)或惡變2例。

1.3治療方法

所有患者均行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)，局部麻醉采用1%丁卡因50mL加去甲腎上腺素10mg混合后進(jìn)行鼻黏膜表面麻醉，用2%利多卡因于局部和蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。全麻采用全身靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)腫瘤病變部位及范圍選擇術(shù)式，術(shù)中首先鉗取部分病變組織送病理檢查，然后用電動吸割器切除鼻腔腫瘤，根據(jù)病變累及情況切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇竇口，切除上頜竇內(nèi)壁以及篩竇、上頜竇內(nèi)腫瘤;擴大額隱窩，開放額竇或蝶竇以切除額竇、蝶竇內(nèi)腫瘤。術(shù)中均在內(nèi)鏡下尋找到腫瘤起源部位，徹底切除腫物及鄰近可疑病變組織，刮除病灶及其周圍0.5~1.0cm范圍的黏膜，電凝腫瘤基底及邊緣，磨除腫瘤基底部的部分骨質(zhì)。伴鼻中隔偏曲者，同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后取出鼻腔填塞物后常規(guī)內(nèi)鏡下術(shù)腔清理、類固醇激素噴鼻(浙江仙居縣鴻燕醫(yī)藥化工有限公司生產(chǎn))、定期內(nèi)鏡下檢查換藥等處理，24h后抽出術(shù)腔內(nèi)紗條，第3天開始鼻腔沖洗，1周后開始定期清理術(shù)腔，直至術(shù)腔完全上皮化。如發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有可疑瘤樣組織，即可再次采用吸切器切除，并送病理檢查。手術(shù)創(chuàng)腔上皮化后3個月復(fù)查一次。

2結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪3~24個月，本組60例治愈48例，復(fù)發(fā)12例，對復(fù)發(fā)者我們再次在內(nèi)鏡下治療，并對復(fù)發(fā)部位用低溫等離子燒灼，無惡性病變出現(xiàn)。

3討論

3.1 病因及病理

內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病與人乳頭狀病毒(HPV)感染有關(guān)，其臨床的病變特點說明此病為真正上皮組織的邊緣性的腫瘤。它來源于鼻腔及鼻竇黏膜的上皮組織，病理特點是上皮組織高度增生，上皮團(tuán)塊向固有層深處呈乳頭狀或指狀分枝，彌散性生長，上皮細(xì)胞分化良好，基底膜完整，此點為有否惡變的主要依據(jù)。

3.2 診斷

鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的腫瘤，常常早期出現(xiàn)鼻腔阻塞及鼻涕中帶血或鼻出血，局部鼻腔檢查見充滿淡紅色的新生物，往往早期診斷不難。起源于上頜竇和篩竇的腫瘤，由于癥狀不典型，很難早期診斷。所以臨床上對于40歲以上的病人，如有鼻腔阻塞、鼻涕中帶血伴有嗅覺減退、頭痛等癥狀，應(yīng)該作X線攝片或鼻竇CT掃描，即可以明確診斷又可以判斷病變的范圍，為制定手術(shù)方法提供依據(jù)。

3.3NIP臨床特點及術(shù)式選擇

NIP是最常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、中鼻道，它具有侵襲性、易復(fù)發(fā)、易惡變等臨床特征，好發(fā)于男性，通常單側(cè)發(fā)病，少數(shù)可雙側(cè)發(fā)病，以被覆上皮過度增生呈乳頭狀突向基質(zhì)內(nèi)為病理特征[2]。手術(shù)切除是治療NIP的最佳選擇，NIP的手術(shù)效果主要取決于能否徹底切除腫瘤及能否控制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。以往多采用鼻內(nèi)鏡或上領(lǐng)竇根治術(shù)及鼻側(cè)切開術(shù)，該術(shù)式鼻腔和鼻竇術(shù)野暴露不充分，很難徹底切除腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。鼻側(cè)切開術(shù)術(shù)野暴露好，操作方便，但手術(shù)破壞性大，嚴(yán)重影響鼻腔鼻竇的生理功能，且面部留有瘢痕，影響生活質(zhì)量[3]。而NIP切除術(shù)是近年發(fā)展起來的一種鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式。由于采用先進(jìn)的照明和手術(shù)器材，照明好、能放大、暴露好、視野清晰，術(shù)中在內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找、定位腫瘤起源部位，以最小破壞性的徹底切除腫瘤，避免小的腫瘤組織殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，而且面部無瘢痕，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。

3.4手術(shù)治療

在治療中術(shù)前CT、病理檢查對臨床診斷的證實很必要，以明確病變所在部位及范圍;術(shù)前應(yīng)對病變準(zhǔn)確分級，以決定采用何種手術(shù)方式，術(shù)中良好的視野是保證徹底、完整切除病變的前提，而徹底、完整的切除病變是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[4];為了提高的治療效果，手術(shù)應(yīng)注意:術(shù)前要進(jìn)行活檢，明確診斷，明確病變范圍，行分期，便于選擇相應(yīng)的手術(shù)方式;對原發(fā)于鼻竇及廣泛侵犯上頜竇、篩竇、蝶竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤，應(yīng)聯(lián)合傳統(tǒng)術(shù)式以彌補內(nèi)鏡的不足，在手術(shù)中保證完全清除腫瘤;對于部分病變范圍較大的手術(shù)，由于出血較多、解剖標(biāo)志不清，要求術(shù)者具備熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗，有隨時改變手術(shù)進(jìn)路的能力;如果術(shù)中出血較多、內(nèi)鏡下難以處理者，應(yīng)轉(zhuǎn)為鼻側(cè)切開術(shù);累及上頜竇的腫瘤，一般可在鼻內(nèi)鏡下行上頜竇開放術(shù)，清除竇腔腫瘤及全部黏膜，必要時可采用中、下鼻道聯(lián)合進(jìn)路行上頜竇根治術(shù);如骨壁已有破壞，并與竇內(nèi)病變有直接關(guān)聯(lián)，不可強行切除，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。術(shù)后患者應(yīng)加強術(shù)后復(fù)診，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，及時處理。

通過本次研究，作者認(rèn)為一旦診斷為鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，應(yīng)盡早、徹底的手術(shù)治療，同時加強術(shù)后復(fù)診，及時對復(fù)發(fā)的腫瘤進(jìn)行及早的處理，往往可以取得良好的療效。鼻內(nèi)鏡治療NIP的優(yōu)點是:鼻內(nèi)鏡有良好的照明，清晰的視野，可多角度放大處理病變，仔細(xì)徹底切除腫瘤，避免腫瘤組織殘留;可同時處理鼻腔及鼻竇的其他病變;術(shù)后隨訪直觀容易，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與惡變;手術(shù)經(jīng)鼻腔施行，避免了面部切口;術(shù)后能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和勃膜，有利于鼻腔功能恢復(fù)。具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低等優(yōu)點。具體術(shù)式的選擇需根據(jù)患者的病情、術(shù)者的經(jīng)驗、儀器設(shè)備條件等因素決定?？傊?，徹底切除腫瘤、嚴(yán)格的術(shù)后隨訪及定期的鼻內(nèi)鏡檢查是NIP成功治愈的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2009-04-07)