[摘要]目的 探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的應(yīng)用價值和適應(yīng)證。方法 利用腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻54例，其中因束帶粘連致小腸梗阻者，在腹腔鏡下切除束帶;小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者，用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹壁的粘連。結(jié)果 50例在腹腔鏡下成功完成腸粘連松解術(shù)。4例因腸粘連廣泛中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。全部經(jīng)腹腔鏡行粘連松解術(shù)病例，均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪24個月，無一例腸梗阻復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、再粘連機(jī)會少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;粘連性腸梗阻;腸粘連松解

[中圖分類號] R574.2[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-249-02

粘連性腸梗阻是外科常見病，占全部腸梗阻的40%～60%，開放手術(shù)是發(fā)生粘連性腸梗阻最常見的原因，約占全部粘連性腸梗阻的80%[1]。開腹手術(shù)確實可以松解粘連處，但是發(fā)生再粘連率比較高[2]，而這種開腹松解手術(shù)次數(shù)越多，粘連就越嚴(yán)重。不過自腹腔鏡誕生以來，用其治療粘連性腸梗阻不失為一種較好的手術(shù)方法。我院于2002年1月1日～2006年12月31日在腹腔鏡下行腸粘連松解術(shù)54例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

54例中男36例，女18例。年齡28～71歲，平均44.4歲。既往皆有開腹手術(shù)史。手術(shù)種類:闌尾切除術(shù)18例。膽囊切除術(shù)15例，膽總管探查并膽囊切除術(shù)6例，胃大部切除術(shù)6例，結(jié)腸癌手術(shù)1例，剖宮產(chǎn)術(shù)4例，小腸部分切除術(shù)2例，直腸癌手術(shù)2例。其中6例有2次開腹手術(shù)史。粘連類別:腸管與切口或腹壁粘連成角14例，大網(wǎng)膜和原手術(shù)切口形成粘連索帶勒住腸管形成梗阻25例，腸管之間的纖維索帶勒住腸管8例，腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連4例，腸管間粘連成角3例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前常規(guī)置放鼻胃管。采用全麻進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)原手術(shù)切口位置或臨床癥狀或B超下提示的腹內(nèi)安全區(qū)，先選取離粘連部位或原手術(shù)切口6～7cm處為操作孔。膜性粘連和纖維素帶用超聲刀、剪刀、分離鉗松解。術(shù)中如損傷腸管漿肌層，則用可吸收線間斷縫合修補(bǔ)。充分止血，大創(chuàng)面用移動度良好、光滑的大網(wǎng)膜間隔覆蓋，置入醫(yī)用生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉3～4支。這些操作中應(yīng)慎用高頻電刀，盡可能用超聲刀或剪刀松解后應(yīng)以無損傷抓鉗探查腸管，解除其他粘連。

2結(jié)果

50例在腹腔鏡下完成松解術(shù)。4例因腸粘連廣泛行開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)后4～8d出院，平均6.5d，開腹者10d后出院。全部病例隨訪24個月，無一例發(fā)生再次粘連。

3討論

腸粘連所致腸梗阻是外科常見疾病。我們認(rèn)為若原手術(shù)后不久出現(xiàn)腸粘連，應(yīng)盡早作腹腔鏡手術(shù)探查。腹腔手術(shù)后，反復(fù)并漸進(jìn)性加重的腹痛，也應(yīng)早作腹腔鏡手術(shù)。腹部手術(shù)后很長一段時間內(nèi)無腹痛，若突發(fā)嘔吐、劇烈腹痛，應(yīng)盡早行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)最佳時期是原手術(shù)后6個月，粘連性腸梗阻非急性發(fā)作期。有人主張在非急性期手術(shù)，將急性期列為手術(shù)禁忌。但非急性期患者一般不愿接受手術(shù)，且此時手術(shù)剝離面積較大，反而會引起可能的粘連，且有時會遺漏引起梗阻的部位。本組54例中32例為急性期做的手術(shù)，除1例腹腔內(nèi)廣泛粘連行開腹手術(shù)，未出現(xiàn)一例腸穿孔，手術(shù)成功。我們認(rèn)為在梗阻早期應(yīng)積極地爭取手術(shù)機(jī)會，此時腸內(nèi)容物較少，腸管擴(kuò)張之程序較輕，且全麻后腸管松弛，腹腔內(nèi)有足夠的空間可供手術(shù)，或在梗阻晚期選擇合適的體位，手術(shù)操作輕柔小心，盡量不用電切、電凝。急性期手術(shù)亦可安全進(jìn)行。手術(shù)難以完成的常見原因:(1)腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛，難以進(jìn)腹;(2)不能明確病變部位或粘連難以松解;(3)探查過程中發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，如活動性出血難以控制或腸穿孔;(4)梗阻腸袢壞死、破裂、狹窄;(5)腸梗阻由腫瘤等需要開腹手術(shù)的原因所導(dǎo)致等[3]。Slim等[4]認(rèn)為，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻失敗的原因主要是多發(fā)性粘連、醫(yī)源性損傷及腫瘤性腸梗阻的誤診。

腸梗阻的常見原因系腸粘連，而手術(shù)創(chuàng)傷又是腸粘連最直接的誘發(fā)因素。文獻(xiàn)報道，腹腔內(nèi)手術(shù)后約有70%～86%的患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連，雖60%～70%的患者可用非手術(shù)療法緩解梗阻，但因粘連并未去除，腸梗阻仍會發(fā)生，此時手術(shù)療效不佳，有效率不超過50%，且手術(shù)次數(shù)愈多，粘連越嚴(yán)重，所以開腹手術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)率高。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)因創(chuàng)口小、腹膜創(chuàng)面小、操作相對輕柔、干擾腹腔少，所以能有效減少再粘連再復(fù)發(fā)的可能，近年來臨床應(yīng)用率已大大上升。適合這一手術(shù)的有:①反復(fù)發(fā)作的腹脹、腹痛，經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)。②X線檢查顯示為局限性梗阻或伴局限性包塊，固定于腹內(nèi)一處。③有1～2次腹部手術(shù)史的單純性腸梗阻，估計粘連不廣泛、不嚴(yán)重的患者。④粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療可緩解，但仍有遷延性腹痛、腹脹的患者。⑤腹部手術(shù)后無明顯腸梗阻，但常有腹脹、腹內(nèi)牽拉感、甚至腹痛的患者。

預(yù)防再粘連，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點:①術(shù)后留置防粘連的藥物:幾丁糖或生物蛋白膠等。②分離時動作一定要輕柔。記住“寧可傷腹壁，切不可傷腸管的原則。”③徹底沖洗腹腔。④術(shù)中止血一定要徹底。

[參改文獻(xiàn)]

[1] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1074.

[2] Nagle A. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg，2004，187(4):464.

[3] Slim K. Laparoscopic treatment ofsmallintestinal obstruction[J].Chirurgie，1999，124(2):177.

[4] 黃志強(qiáng). 現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M]. 長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995:127.

(收稿日期:2009-03-03)