[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因、臨床特點及防治措施。方法 對1996~2005年18例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 出血原因中子宮切口愈合不良8例，子宮復(fù)舊不良5例，產(chǎn)褥感染4例，胎膜殘留1例，胎盤殘留1例。發(fā)病時間最短為術(shù)后3d，最長為術(shù)后78d。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血的主要原因是子宮切口愈合不良、復(fù)舊不良及產(chǎn)褥感染。預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于完善的術(shù)前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、正確的術(shù)中處理及合理的術(shù)后指導(dǎo)及治療。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后;晚期;產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R714.46 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-238-02

剖宮產(chǎn)術(shù)晚期產(chǎn)后出血為剖宮產(chǎn)術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導(dǎo)致了各種并發(fā)癥的增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)后出血也逐漸增多，我國在20世紀(jì)70年代末80年代初，剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血率為0.17%，至90年代末上升為0.4%[1]。本文對18例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血做回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1996~2005年共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血18例，其中我院剖宮產(chǎn)6例、外院12例;初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦4例(2例為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕，首次剖宮產(chǎn)均為下段剖宮產(chǎn))。

1.2指征

瘢痕子宮2例，前置胎盤1例，頭盆不稱4例，妊娠期高血壓疾病4例，胎兒窘迫3例，不明原因4例。未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)10例，于第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)6例，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)2例。

1.3出血時間

最早為產(chǎn)后3d，最晚在產(chǎn)后78d，5例在產(chǎn)后6周后發(fā)生。出血量500~3000mL。

1.4診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀及體征、B超及血液學(xué)檢查，診斷并不困難，針對病因有時還需借助診斷性刮宮及宮腔鏡。

1.5治療經(jīng)過

積極的抗炎、止血、縮宮、抗休克，本組病例有4例因出血無法控制行子宮次切術(shù)，術(shù)中見切口不同程度壞死，術(shù)后病理見大量炎細(xì)胞浸潤。還有1例發(fā)生于術(shù)后15d，突然出現(xiàn)陰道大量流血，入院后出血明顯減少，查血紅蛋白90g/L，WBC正常，體溫、子宮復(fù)舊及B超檢查均未見明顯異常。對癥治療3d后出院，出院后30d再次出現(xiàn)陰道大量流血，失血約2000mL，入院后出血減少，予積極抗休克同時常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)出血原因，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)下段切口一端見一血管斷端出血，行電凝術(shù)，1周后出院，隨訪1年無異常出血。

2討論

2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的診斷

2.1.1 時間診斷晚期產(chǎn)后出血通常是指分娩結(jié)束后24h至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～4周[3]，但目前認(rèn)為可不局限于產(chǎn)后6周，只要發(fā)生大量出血，原因確實與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)，來自于子宮切口愈合不良，即可視為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血[4]。子宮切口愈合不良、感染、潰瘍有一個形成過程，發(fā)生大出血的時間更遲，危害性更大，本組資料中有6例出血發(fā)生在產(chǎn)褥期后。

2.1.2病因診斷本資料顯示出血原因分別為子宮切口愈合不良，子宮復(fù)舊不良，產(chǎn)褥感染，胎盤、胎膜殘留。彩色超聲檢查可提高晚期產(chǎn)后出血的病因診斷的準(zhǔn)確性。

根據(jù)B超聲像圖特點，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況可分3種:①平直狀或弧形帶狀回聲，提示子宮切口愈合良好;②非均質(zhì)實質(zhì)性團(tuán)塊狀回聲，提示子宮切口炎癥反應(yīng);③低或無回聲為主的混合性團(tuán)塊狀回聲，提示子宮切口壞死、出血、裂開及感染[5]。對子宮復(fù)舊過程中子宮不能恢復(fù)到預(yù)期水平，出現(xiàn)陰道出血淋漓不凈至大出血，排除胎盤蛻膜殘留及感染者可診斷為子宮復(fù)舊不良。此外血液學(xué)檢查、診刮及宮腔鏡也是重要的輔助檢查手段。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的原因

根據(jù)國內(nèi)外報道及臨床觀察，其發(fā)生可能有以下幾方面因素:

2.2.1解剖關(guān)系子宮動脈在到達(dá)宮頸內(nèi)口處分上下兩支，上行支沿子宮兩側(cè)走行，子宮動脈進(jìn)入子宮肌層后分前后兩支，呈弓型走行在子宮肌層外中1/3間，子宮峽部的弓型動脈較子宮體部的短而小且分支少。因此在子宮下段橫切口時，可能將向下斜行的子宮動脈分支斷開，致使切口血供不足。

2.2.2切口位置選擇不當(dāng)子宮頸部主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌組織僅占10%左右，血管少，若產(chǎn)程較長，子宮下段明顯擴(kuò)張、變長變薄，如選擇切口過低，則愈合能力差，易發(fā)生壞死。另外，晚期妊娠子宮多右旋，取下段切口往往易偏左而切斷左側(cè)子宮動脈分支而使切口側(cè)角組織缺血、壞死。

2.2.3抗生素的應(yīng)用感染會影響傷口愈合，多數(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)前往往已存在宮內(nèi)感染，如胎膜早破、胎兒窘迫羊水污染，產(chǎn)程延長、內(nèi)診檢查次數(shù)、急癥手術(shù)等。

2.2.4縫合技術(shù)發(fā)生感染、裂開的常發(fā)生于切口的兩角，尤其常見于左角。原因可能是子宮右旋，在做鈍性分離或取胎兒時，造成子宮血管特別是動脈分支損傷，且易在鈍性延長子宮切口時，偏向左側(cè)，致使子宮動脈受損，在止血縫合中，縫針過緊、過密，造成局部血運障礙，缺血、感染，再者進(jìn)一步影響子宮收縮，當(dāng)切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放，導(dǎo)致大出血[6]。

2.2.5患者的營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的患者多數(shù)存在著貧血、體弱、營養(yǎng)不良，處于低蛋白狀態(tài)，致使切口愈合能力差。

2.3剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血的治療

子宮復(fù)舊不全、產(chǎn)褥感染等，二者往往合并存在且相互影響，抗炎、止血、縮宮應(yīng)同步進(jìn)行，胎盤、胎膜殘留者，可在B超下診刮，刮出物送病理即可確診。切口愈合不良可有切口血腫、切口感染、裂開等，如果出血不多，一般狀態(tài)好，可抗炎、止血、縮宮等保守治療;如果出血多，病情重，保守失敗，則行子宮切除。

2.4預(yù)防

降低剖宮產(chǎn)率，把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)時機(jī)，減少急診剖宮產(chǎn)。子宮切口愈合不良和(或)感染的預(yù)防，影響切口愈合的全身因素有組織再生能力、糖尿病及結(jié)核等消耗性疾病、感染、產(chǎn)程延長、胎膜早破、多次陰道檢查、不注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生等。切口選擇不合理:過高則切口上下緣厚薄不均，收縮程度不一，對合困難;過低則肌肉組織少，結(jié)締組織多，愈合能力差;切口偏向一側(cè)則容易傷及血管。切口縫合不合理:縫線過密、過松、切口邊緣止血不徹底等均會影響切口愈合。此外，術(shù)前、術(shù)時、術(shù)后感染未控制等均可影響切口愈合。

預(yù)防措施:完善的術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、合適的切口選擇、正確的縫合及止血技術(shù)、合理的術(shù)后指導(dǎo)及治療是預(yù)防切口愈合不良的有效措施。

胎盤、胎膜殘留的預(yù)防:胎兒娩出后不要急于人工剝離胎盤，待其自然剝離，常規(guī)檢查其完整性，注意副胎盤的可能，在直視下完整清除胎膜。

子宮復(fù)舊不全、產(chǎn)褥感染的預(yù)防:因為下段切口距離陰道較近，所以若產(chǎn)前有陰道炎、產(chǎn)程延長、胎膜早破、頻繁的陰道檢查及合并貧血、妊娠期高血壓疾病等均為產(chǎn)褥感染的危險因素，凡存在這些因素可圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素[3]，術(shù)中甲硝唑沖洗宮腔，術(shù)后注意產(chǎn)褥期的清潔，多下床活動以利惡露排出，提倡母乳喂養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-01)